神经系统定位诊断(1)

神经系统疾病的定位诊断解龙昌神经系统疾病的诊断原则：病史定性诊断定位诊断症状及体征明确诊断神经系统疾病的诊断原则：逆向推断查体及辅助检查定位：同一症状在不同部位受损的不同特点神经系统疾病的常见症状感觉障碍的定位诊断痛温粗触觉传导路起止行程交叉损伤症状脊神经节Ⅰ周围突中枢突传入神经后根躯干四肢皮肤白质前连合交叉脊髓丘脑束(前束)(侧束)后角ⅠⅣⅤ层Ⅱ脊髓丘系下橄榄核背外侧内侧丘系的外侧丘脑腹后外侧核Ⅲ中央后回中上2/3和中央旁小叶后部丘脑中央辐射内囊后肢边上升边交叉上升1—2节段痛温粗触浅感觉本体感觉精细触觉传导路起止行程交叉T4～5脊神经节Ⅰ周围突中枢突传入神经后根躯干四肢上肢、躯干上部下肢、躯干下部肌、腱、关节薄束楔束、薄束后索外内楔薄束核Ⅱ内侧丘系交叉内侧丘系中线旁下橄榄核之间贯穿斜方体红核背外侧丘脑腹后外侧核Ⅲ中央后回中上2/3和中央旁小叶后部丘脑中央辐射内囊后肢深感觉传导通路丘脑腹后内侧核三叉神经节三叉神经感觉核中央后回下1/3丘脑中央辐射内囊后肢ⅠⅡⅢ内侧丘系背侧三叉丘系头面部(深)浅感觉传导路Ⅴ三叉神经Trigeminaln.脑桥基底部小脑中脚交界处卵圆孔圆孔眶上裂眶内结构和眼裂以上皮肤鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之间皮肤及深面结构口裂以下和颞区皮肤口底结构神经根纤维在形成神经丛时经重新组合分配，分别进入不同的周围神经，即组成一条周围神经的纤维来自不同的神经根。皮肤感觉的节段性分布脊髓节段皮肤区域颈1-3枕部颈部颈4肩胛部锁骨上颈5-7手、前臂上臂的桡侧面颈8-胸2手、前臂上臂的尺侧面胸4乳头胸8肋弓下缘胸10脐水平胸12-腰1腹股沟腰2-5下肢前面骶1-3下肢后面骶4-5臀部内侧面、肛门、会阴、生殖器不同部位感觉障碍的临床特点：末梢型周围神经型节段型传导束型交叉型偏身型单肢型多发性神经炎肢体远端对称性完全性感觉缺失。末梢型某一周围神经支配区域的感觉障碍。周围神经型后根损害节段型单侧节段性完全性感觉障碍后角损害单侧节段性分离性感觉障碍前联合型双侧对称性节段性分离性感觉障碍传导束型脊髓半切综合征脊髓横贯性损伤延髓外侧综合征交叉型左内囊病变偏身型皮层感觉区病变单肢型癔病性感觉障碍周围神经1、多发性神经病感觉障碍呈手套袜套样分布，常伴运动和植物神经功能减退。2、周围神经支配的皮肤区域出现感觉障碍如挠神经、尺神经。后根出现相应后根的放射性疼痛（根痛）如髓外肿瘤、椎间盘突出。脊髓1、后角损害空洞症、外伤。节段性分离性感觉障碍：痛温觉丧失、深感觉触觉保存。2、脊髓中央部病变空洞症、髓内肿瘤早期（前联合受损）。分离性感觉障碍：两侧对称的痛温觉丧失、触觉保存。3、脊髓半切综合症（Brown-Sequard综合症）外伤、髓外肿瘤早期。同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉丧失，对侧痛温觉丧失。4、横贯性病变脊髓炎、压迫症，平面以下全部感觉丧失，伴有截瘫或四肢瘫，大小便功能障碍。脑干1、延髓外侧病变（伤及脊丘侧束、三叉神经脊束）产生交叉性感觉障碍：同侧面部、对侧身体痛温觉丧失，如Wallenberg综合症。2、一侧桥脑、中脑病变对侧偏身及面部感觉障碍（伴受损平面同侧颅神经下运动神经元性瘫痪），多见于脑血管病变。丘脑对侧偏身感觉减退或丧失，痛觉减退较触觉深感觉为轻，可伴较重的自发性疼痛和感觉过度（主要见于脑血管病）。内囊对侧偏身（面部）感觉减退或丧失（伴偏瘫或偏盲）。皮质感觉区范围广，病变只伤其一部，呈对侧一个上肢或下肢分布的感觉减退或丧失（单肢感觉减退或丧失）。特点为精细感觉（复合感觉）障碍：实体觉、图形觉等感觉障碍。刺激性病灶可致感觉性癫痫发作。癔病分布不符和解剖规律，范围及程度易变，易受暗示影响而改变。•一、临床分类:1、刺激性症状：感觉经路刺激性病变可引起感觉过敏（量变），也可引起感觉障碍如感觉倒错、感觉过度、感觉异常及疼痛等（质变）。2、抑制性症状：感觉经路破坏时出现的感觉减退或缺失。同一部位各种感觉均缺失称为完全性感觉缺失；同一部位仅某种感觉缺失而其他感觉保存，则称为分离性感觉障碍。刺激性症状：感觉过敏:感觉倒错感觉过度感觉异常疼痛刺激性症状：感觉过敏:指轻微的刺激引起强烈感觉，如较强的疼痛感。刺激性症状：感觉倒错：指非疼痛性刺激引发疼痛。刺激性症状：感觉过度：感觉刺激阈增高，不立即产生疼痛，达到阈值时可产生一种定位不明确的强烈不适感，持续一段时间才消失；见于丘脑和周围神经损害。刺激性症状：感觉异常：在外界无刺激情况下出现异常自发性感觉，如烧灼感、麻木感、沉重感、痒感、蚁走感、针刺感、电击感、束带感和冷热感等。刺激性症状：疼痛：依病变部位及疼痛特点分为局部性疼痛：如神经炎所致；放射性疼痛：如神经干、神经根及中枢神经刺激性病变；扩散性疼痛：疼痛由一个神经分支扩散到另一分支；牵涉性疼痛：内脏病变疼痛可扩散到相应体表节段，如心绞痛引起左胸及上肢内侧痛。抑制性症状：完全性感觉缺失分离性感觉障碍患者：男性成人嗜烟，自述右手食、中指末节相邻部位溃烂而不感疼痛。查：1.两上肢及乳头平面以上痛温觉消失，触觉正常。2.余(－)病例组成臂丛的脊髓节段(C5-T1)并下延至T4脊髓丘脑束传导障碍.•当2条对称又不紧邻的纤维束同时出现传导障碍,损伤部位只可能是其交叉部位。白质前连合损伤•根据形成脊髓丘脑束的纤维在交叉过程中或交叉前要上升1－2节段，由此推断损伤部位是C4－T3节段的白质前连合。C4－T3脊髓空洞症或鞘内肿瘤瘫痪瘫痪是随意运动功能的减低或丧失。组成起止行程交叉皮质脊髓束皮质核束锥体系运动传导路四肢肌躯干肌躯干肌中央前回中上2/3中央旁小叶前部中央前回下1/3内囊膝内囊后肢中脑：脚底中3/5脑桥基底部延髓锥体锥体交叉75％纤维皮质脊髓侧束皮质脊髓前束沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动核。发动随意运动四肢近端肌支配特点舌下神经核和面神经核的下半只受对侧锥体束支配，其余6个半核为双侧支配。脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥体束支配，内侧核为双侧支配。锥体束损伤时，只有单侧支配的核团才会产生症状。锥体束锥体束损伤症状:•面神经核核上瘫•舌下神经核核上瘫•对侧上、下肢硬瘫锥体系锥体束上神经元下神经元效应器损伤症状鉴别瘫痪肌张力腱反射病理反射肌束震颤肌萎缩痉挛性瘫痪(硬瘫)迟缓性瘫痪(软瘫)亢进阳性(+)无无(短期内不出现)消失阴性(–)可有出现反射弧中断锥体束对下神经元的抑制性影响消失(锥体束损伤的确凿证据婴幼儿除外)(下神经元不断发放冲动保证肌肉的营养代谢)瘫痪的定位诊断上运动神经元病变临床表现1、皮质运动区及下行的锥体束较集中地支配肌群，故病损常致整肢瘫痪，表现为单瘫，一侧肢体瘫痪即偏瘫，双下肢瘫痪即截瘫，双侧病变也可出现四肢瘫痪。2、瘫痪肌肉无肌束颤动，不出现肌萎缩，患肢肌张力增高，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，出现病理反射。3、急性病损时锥体束突然中断，使肌肉牵张反射被抑制而呈现软瘫，即所谓脊髓休克。定位诊断1、皮质（cortex):皮质运动区局限破坏性病损可引起对侧单肢瘫，可为对侧上肢瘫合并对侧下面部瘫（即中枢性面瘫），大范围病灶可造成偏瘫；当病变为刺激性时，对侧躯体相对应部位出现局限性阵发性抽搐，口角、拇指常为始发部位，因这些部位的皮质代表区范围较大，兴奋域较低，抽搐若按运动代表区的排列顺序进行扩散，称Jackson癫痫。2、皮质下白质（放射冠区）：皮质与内囊间的投射纤维形成放射冠，此区的运动神经纤维越近皮质越分散，该处局灶性病损也可引起类似于皮质病损的对侧单肢瘫；病损部位较深或较大范围时可能导致对侧偏瘫，多为不均等性，如上肢瘫痪重于下肢。3、内囊：运动纤维最集中，小病灶也足以损及整个锥体束，引起对侧均等性偏瘫（中枢性面瘫、舌瘫和肢体瘫）。内囊的结构及传导纤维4、脑干：一侧脑干病损产生交叉性瘫痪，因病变累及该平面的脑神经运动核及尚未交叉的皮质脊髓束和皮质核束，表现为病灶水平同侧脑神经下运动神经元瘫及对侧肢体上运动元瘫，可包括病变水平以下的对侧脑神经的上运动神经元瘫。①Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及上、下肢体上运动元瘫；②Millard-Gubler综合征：病灶侧展神经及面神经瘫，对侧上、下肢上运动神经元性瘫及中枢性舌下神经麻痹；③Foville综合征：为脑桥基底部内侧病损出现病灶侧外展神经瘫与对侧偏瘫，常伴有两眼向病灶侧协同水平运动障碍，常见于基底动脉旁正中支闭塞，以及炎症或肿瘤；④Jackson综合征：病损侵及延髓前部橄榄体内侧可出现病灶侧周围性舌下神经瘫及对侧偏瘫，多由脊髓前动脉阻塞所致。5、脊髓（spinalcord)：①脊髓半切病变表现为：同侧皮质脊髓束受损，引起同侧下肢上运动神经元性瘫痪。5、脊髓（spinalcord)：②横贯性损害：由于脊髓面积小，其病变常损伤双侧锥体束，尤其在横贯性损害时产生受损平面以下两侧肢体瘫痪。颈膨大以上病变，产生四肢上运动神经元瘫；颈膨大病变累及两侧前角与皮质脊髓侧束时，产生双上肢下运动神经元性瘫与双下肢上运动神经元瘫；胸髓病变累及双侧皮质脊髓侧束导致痉挛性截瘫；腰膨大病变出现双下肢下运动神经元性瘫痪。锥体束传导通路病例患者女性54岁自述“半身不遂”。查：1.右上、下肢瘫痪，肌张力↑，腱反射亢进，无肌萎缩；2.右腹壁反射消失，病理反射(＋)；3.伸舌时偏向左侧，左半舌肌萎缩；4.右半身(头面部外)，各种感觉均消失；5.余(－)锥体束损伤左舌肌核下瘫内侧丘系脊髓丘系损伤据此确定损伤平面脑干交叉性偏瘫（舌下神经交叉性偏瘫）Jackson综合征下运动神经元病变解剖1、下运动神经元是指脊髓前角细胞和脑干神经运动核及其发出的神经轴突。2、是接受锥体束、锥体外系和小脑系统各种冲动的最后通路。临床表现瘫痪肌肉的肌张力降低或消失，腱反射减弱或消失（因下运动神经损伤使单突触牵张反射中断；较早（可在几周后）发生肌肉萎缩（因脊髓前角细胞对肌纤维的营养作用发生障碍）。1、脊髓前角细胞：瘫痪呈节段性分布，无感觉障碍；如C5前角细胞损害引起三角肌瘫痪和萎缩，C8~1损害引起手部小肌肉萎缩，L3损害使股四头肌萎缩无力，L5损害则使踝关节及足趾背曲不能。急性起病者多见于脊髓前角灰质炎，慢性者多因部分性损伤的前角细胞受到病变刺激可出现肉眼可分辨的肌纤维跳动，称肌束颤动（fasciculation)，或肉眼不能识别而仅在肌电图上显示的肌纤维性颤动（fibrillation)。常见于进行性肌脊萎缩症、肌萎缩性侧索硬化症、进行性球麻痹及脊髓空洞症等。2、前根：呈节段性分布的弛缓性瘫痪，前根损害多见于髓外肿瘤压迫、脊髓膜炎症或椎骨病变，因后根亦常同时受侵犯而常伴有根性疼痛和节段感觉障碍。3、神经丛：常引起一个肢体的多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍，如臂丛的上丛损伤，可有三角肌、肱二头肌、肱肌和肱桡肌等瘫痪，手的小肌肉则不受累，感觉受损的范围包括三角肌区、手及前臂桡侧。4、周围神经：瘫痪分布与每支周围神经的支配一致，并有相应区域感觉障碍；如面神经受损出现它支配的面部表情肌瘫痪而表现患侧额纹变浅或消失、口角低垂、鼻唇沟变浅及皱眉、闭目、鼓颊、露齿等动作不能（周围性面瘫）；桡神经麻痹时表现伸腕、伸指及拇指肌瘫痪，手背拇指和第一、第二骨间隙感觉减退或弛缓性瘫痪，伴肌萎缩、手套-袜套型感觉障碍及皮肤营养障碍等。病例患者：女性5岁在一次高发烧后发现左下肢不能活动查：1.头、颈、两上肢、右腿活动良好；2.左下肢瘫痪、肌肉萎缩、可见肌束颤动、肌张力↓3.左膝跳反射消失，病理反射(－)4.全身深、浅感觉均正常试分析1.病变部位2.损伤结构3.症状发生原因脊髓灰质炎(小儿麻痹症)左腰骶膨大前角运动神经元受病毒侵害。(排除周围神经损伤的可能)下神经元损伤症状L2-S3面肌瘫痪面神经脑桥延髓沟(中)内耳门茎乳孔Facialn.面神经核孤束核上泌延核泪腺下颌下腺舌下腺舌前2/3味觉翼腭N节下颌下N节Ⅶ膝神经节周围性面瘫中枢性面瘫额纹消失存在眼裂变大正常鼻唇沟变浅变浅口角偏向健侧偏向健侧延髓麻痹延髓麻痹（球麻痹）常见症状：声音嘶哑、饮水发呛、吞咽困难和构音障碍等真性球麻痹假性球麻痹肌源性球麻痹延髓麻痹（球麻痹）真