糖尿病足

糖尿病足一流行病学2016年，全球20-79岁人群中有2.46亿人患糖尿病。在2025年全球糖尿病患病人数将达到3.33亿。25%的糖尿病患者出现足部疾患，非创伤性截肢中，约50%与终末糖尿病有关。糖尿病足患者足部严重坏死伴感染Incidenceofminorandmajoramputationsper1000peoplewithdiabetesIncidenceper1000PopulationYearMauritius680Hospital-oriented1998-2002Tanzania400Hospital-oriented2002Croatia6.8Hospital-oriented2002UK2.6Regional1998TheNetherlands3.6Nationwide1991-2000在发达国家，15%的糖尿病患者在一生中至少患过一次溃疡，在发展中国家这一比例高达20%。截肢率也有地区差异二糖尿病足发病机制神经病变1动脉硬化性疾病2足部生物力学改变3神经病变运动神经感觉神经自主神经丧失保护性感觉无法感受机械刺激皮肤出汗减少皮肤干燥皮肤皲裂内源性肌萎缩足部肌无力运动失衡足部畸形压力和剪切力创伤应力作用于足底胼胝形成感染溃疡外周动脉疾病动脉狭窄或阻塞足部缺血感染动脉粥样硬化导致足趾缺血粥样斑块导致动脉血管狭窄足部生物力学改变1糖尿病足部并发症可合并多种足部结构改变。这些改变加快胼胝形成速度，使溃疡感染及截肢率升高。2肌腱韧带的糖基化对关节的活动范围有害。踝部背屈减少，促成前足跖面受压。3Oppenheim等研究发现伴有中重度神经病变的糖尿病患者表现出明显的踝关节不稳定，身体失去平衡或易跌倒，增加了损伤风险。三临床表现1糖尿病外周神经病变是最常见的并发症之一，早期可以表现为疼痛，并包括一系列感觉障碍，通常呈双侧“手套袜套”样分布。外周神经病变引起皮肤干燥,胼胝形成,足趾畸形，毛发停止生长。爪状趾跖骨头溃疡形成趾甲变形足底胼胝拇囊炎Charcot溃疡2糖尿病足部溃疡：大约24%发生足部溃疡的糖尿病患者需要截肢，糖尿病足部溃疡最常见于前足，足侧方及背侧溃疡通常由于穿鞋受压引起，足跟部最多见于住院患者，与卧床时足跟受压有关。溃疡伴感染足趾缺血坏死伴足底溃疡神经病变引起的溃疡Wagner分型有症状但皮肤完整，兼有骨骼畸形。0级皮肤局部有浅表溃疡1级溃疡深达肌腱骨骼韧带与关节2级Wagner分型溃疡合并深部脓肿和骨髓炎3级足趾或前足坏疽4级全足坏疽5级四诊断1一般查体：观察皮肤有无创伤红斑胼胝或水肿，肢体红肿发热提示感染或Charcot关节，记录溃疡轮廓宽度及深度，当探及骨时应高度警惕骨髓炎，评估趾甲有无脱色，有无甲周感染。检查踝关节和拇趾的主动被动活动，有无中足不稳，特别注意踝关节的最大背屈活动，这是前足及中足发生病变的重要潜在因素。（一）查体：2神经系统检查：通过轻触觉针刺觉及振动觉来检查感觉功能或感觉过敏。评估振动觉使用音叉或变频振动器，应检查膝踝反射，踝反射从正常变为消失。Semmes-Weistein单丝法是最可靠的定量检查法。单丝检查法音叉检查3血管检查：溃疡经久不愈或者未触及动脉搏动时，应进一步检查血管情况。踝臂指数：（ABI）双侧踝关节血压分别除以上臂血压，当ABI小于0.9时为异常。测量小腿不同水平的血压，有助于判断阻塞性疾病的水平，各测量点间的梯度差超过20mmHg提示阻塞性疾病。研究证实当小腿血压大于65mmHg时膝下截肢一般可以愈合，当踝关节处血压大于40mmHg时踝部截肢通常可以愈合。足背动脉触诊胫后动脉触诊1：X线检查：表现为骨质疏松，骨质萎缩，骨质破坏，骨质修复，Charcot关节，软组织改变。（二）辅助检查：2：核素扫描：锝99骨扫描敏感性高，感染发生2-4周仍维持阳性，阴性可排除骨髓炎诊断，阳性结果非骨髓炎特异。3MRI检查：目前已成为糖尿病足的标准评估方法，比骨扫描更敏感，可诊断更早期的骨髓炎，但其也有一定的局限性，任何导致骨髓水肿的疾病均可造成骨髓信号改变，从而难于将骨髓炎和急性损伤鉴别，MRI可以鉴别骨髓炎和蜂窝织炎。4CT检查：对评估皮质骨死骨软组织肿瘤隐性或复杂骨折以及关节内病变很有帮助，但很难区分感染区和正常组织间的移行带，在很大程度上已被MRI代替5多普勒检查：糖尿病下肢动脉改变为管腔变窄管壁增厚，尤以足背动脉的改变最为显著，静脉改变以腘静脉为主，严重者血栓形成。多普勒检查足背动脉6、介入学检查与血管造影：可以了解血管病变范围，血流分布及有无旁路手术的可能性，便于手术定位，但此项检查属于创伤性检查，造影后可能引起动脉痉挛，加重肢体缺血，甚至坏疽。五治疗1所有溃疡都应首先解除压迫，缓解所有机械压迫对溃疡愈合至关重要，可供选择的措施有卧床，卧床有利于溃疡愈合，但不是很好的治疗措施，一般不主张严格卧床。此外可以穿着便鞋传统的全接触式插件双壳式足踝矫形器，各种类型的石膏靴等，文献报道全接触式管型石膏（TCC）仍是治疗糖尿病神经病性足部溃疡的金标准。（一）非手术治疗：2抗生素治疗：由单一致病菌引起的感染很罕见，应选用可涵盖所有常见革兰氏阳性菌阴性菌和厌氧菌的广谱抗生素，可选用一种氨基糖甙类一种含贝塔内酰胺酶抑制剂的青霉素类，合并用甲硝唑。Diamantopoulos等发现联合静脉应用环丙沙星（300mg，每12小时一次）及克林霉素（800mg，每8小时一次）可作为严重糖尿病足部感染的经验性标准治疗方案。3清创：对伤口施行“蝶形”锐性清创，清除溃疡周边过度角化的外壳，同时结合减压治疗，避免使用次氯酸溶液过氧化氢及络合碘一类具有组织毒性溶液，使用湿的盐水纱布磺胺嘧啶银乳膏凡士林油纱以防止创面干燥。4治疗外周神经病变性疼痛：外用辣椒素乳膏可缓解烧灼样疼痛或痛觉过敏，冷敷也有作用。全身治疗有三环类抗抑郁药，局部止痛药及鸦片类药。Kumar报道应用经皮电刺激协同阿米替林治疗，可显著缓解疼痛症状。5控制糖尿病：运用饮食治疗，降糖治疗，将血糖控制在目标值。1血管重建术：近年研究认为糖尿病足仍有远端血管转流可能，应重视远端血管重建以救治肢体，目前，膝以远动脉重建以自体静脉移植转流畅通率最高，Pomposelli等研究表明足背动脉重建治疗缺血性糖尿病足远期效果较好，应首选大隐静脉作为移植物。（二）外科治疗：2介入治疗：针对糖尿病下肢动脉缺血的介入治疗集中在腘动脉和胫腓动脉。糖尿病下肢动脉缺血介入治疗的最佳时期是中度缺血的患者。3糖尿病足截肢术：治疗原则（1）根据Wagner分级系统，1、2级糖尿病足可通过局部护理和局部清创治疗，不需要截肢。（2）3级糖尿病足若合并气性坏疽应及时截肢。（3）4级糖尿病足病损严重，做部分截肢不可避免。（4）5级糖尿病足坏疽已涉及整个足部，即使当时为足局部坏死，但整个足部严重的血液循环障碍也不可避免的要发展为整个足的坏疽，因此必须及时施行截肢手术，截肢平面在膝关节平面，此外尚可由动脉血管阻塞部位决定。1高压氧治疗：糖尿病微血管病变导致局部缺氧从而影响伤口愈合，高压氧理论上可以改善组织缺氧，促进伤口愈合，临床报道高压氧治疗可以缓解患肢疼痛，加快溃疡愈合，减少截肢率。(三)其他治疗：2生长因子治疗，内科超声消融，血管介入治疗，干细胞移植等。3溃疡创面的换药处理：一般采用生理盐水冲洗创面后，使用普通胰岛素或庆大霉素湿敷，无菌敷料包扎，根据病情每日或隔日换药一次。也可以采用去腐生肌中药治疗。糖尿病足预防1控制血糖2适当的神经营养药物及适当足部按摩3保护脚，不穿过紧鞋袜，不赤脚走路4积极治疗脚气5糖尿病患者洗脚一定要注意6适当减肥可以降低足部承受的压力7矫正不良生活习惯，防止病情恶化美国足踝外科学会糖尿病委员会推荐的糖尿病患者教育指导1不要赤脚行走2不要使用鸡眼或胼胝去除器3每天用中性肥皂洗脚4用软刷清洗趾甲周围5注意擦干足趾间隙6应用矿物油或羊毛脂防止皮肤干燥7穿着透气吸汗的袜子