入党积极分子基本信息采集表

—2—入党积极分子基本信息采集表1.姓名：______________2.性别：男□女□3.民族：________4.公民身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□5.出生日期：__________年_____月_____日6.学历（参照《学历代码》填写相应代码）：□□7.政治面貌（参照《政治面貌》填写相应代码）：□□8.所在党支部（填写全称）：_______________________________________9.申请入党日期：__________年_____月_____日10.确定为入党积极分子日期：__________年_____月_____日11.入团日期：_______年_____月_____日12.参加工作日期：_______年_____月_____日13.工作岗位（参照《工作岗位代码》填写相应代码）：□□□□□14.联系电话（手机号）：□□□□□□□□□□□15.籍贯：_________省（市/自治区）_______市________县（市/区）16.工作单位及职务：_______________________________________17.家庭住址（具体到门牌号）：_________________________________——————————————————————————入党积极分子（签字）：信息采集员（签字）：年月日年月日党支部书记（签字）：基层党委（盖章）：年月日年月日