PCI术后康复管理

孟兆祥2018.09.09PCI患者出院后康复管理苏北人民医院康复医学中心InsertLOGOCONTENTS目录概述1I期康复（院内康复）2II期康复运动管理3III期康复（社区康复）45PCI术后康复健康宣教6基于远程医疗体系的健康管理Part1概述PCI概述经皮冠状动脉介入治疗（PCI手术）：在血管狭窄或堵塞处扩张球囊并置入支架，使狭窄的血管腔扩大，从而改善心脏血流，缓解症状、提高生活质量。PCI手术后要防“二进宫”做完PCI手术并不意味着彻底和冠心病说再见了PCI术后仍可能存在风险：•再狭窄•支架血栓形成•恶性心律失常•心肌梗死•…尽管发生率不高，但后果却很严重，轻者造成住院期延长，重者甚至死亡。研究表明，这些风险是可以被早期预测和评估，进而采取一定措施预防的。程诚，等冠心病合并2型糖尿病患者PCI术后支架内再狭窄危险因素分析[J].中国循证心血管医学杂志,2018(2).PCI术后心脏风险依然存在总生存率1.00.80.60.40.200246810PCI+药物治疗CABG+药物仅药物治疗10年总生存率69%10年总生存率66%10年总生存率63%P=0.93随访时间(年)PCI术后无事件生存率提高PCI术后10年死亡风险仍超过30%减少身心方面的不良影响降低猝死及再梗死风险改善心脏症状术后目标改善心理/社会/职业状态回归社会回归职场回归家庭心脏康复（CardiacRehabilitation，CR）美国心研所涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育咨询和行为干预的综合长期程序，减少再梗和猝死的风险稳定或逆转动脉硬化过程和改善病人的心理和职业状态。WHO使冠心病患者恢复到适当的体力、精力和社会适应能力，使其通过自己的努力，尽可能地恢复正常生活。现代CR经有处方的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导重新获得正常或接近正常活动状态的综合方案。我院心脏康复临床实践—多学科协作心脏科神经内外科重症医学科康复科营养科等物理治疗师作业治疗师呼吸治疗师康复工程师实现心脏康复的要素有足够的医务人员（医生、治疗师、护士）医务人员对心肺康复理念的了解场地、设备、人力、物力多学科协作（心脏科、呼吸科等与康复科协作）患者病情平稳（血液动力学稳定）患者是清醒的（早期主动康复必须）学科内学科间康复科院内心脏康复团队康复科院内心脏康复团队康复科院内康复团队Part2I期康复PCI术后心脏康复评估内容/方法项目内容/方法详尽的病史心血管病史、相关合并症及治疗史一般功能评估筛查心血管危险因素常规ECG、心功能NYHA分级和心绞痛CCS分级等检查运动系统、神经系统等影响运动的因素身体其他重要脏器的功能患者日常活动水平和运动习惯有氧运动能力评估心电运动试验心肺运动试验6分钟步行试验递增负荷步行试验骨骼肌力量评估最大力量的评估，即1RM或10RM值的测定等速肌力测试柔韧性、协调性、平衡能力评估柔韧性评估协调性评估平衡能力评估心理评估心脏康复适应证1.心脏疾病：心肌梗死、稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术后、冠状动脉支架植入术等。2.脑卒中：尤其是合并冠心病者。3.脊髓损伤患者：其制动和老龄相关的心血管问题(深静脉血栓形成、动脉粥样硬化、冠心病等)也很多，且患者也同时存在因制动造成的心肺耐力下降。RosenbaumAN,KremersWK,SchirgerJA,etal.Associa-tionbetweenearlycardiacrehabilitationandlong-termsur-vivalincardiactransplantrecipients[J].MayoClinProc，2016,91(2):149—156.GoelK,PackQR,LahrB,etal.Cardiacrehabilitationisassociatedwithreducedlong-termmortalityinpatientsun-dergoingcombinedheartvalveandCABGsurgery[J].EurJPrevCardiol，2015,22(2):159—168.TangA,ClossonV,MarzoliniS,etal.Cardiacrehabilita-tionafterstroke-needandopportunity[J].JCardiopulmRe-habilPrev，2009,29(2):97—104.心脏康复禁忌证1.不稳定心绞痛，心功能IV级。2.未控制的持续心动过速和心动过缓。3.严重有症状的主动脉瓣或二尖瓣狭窄，肥厚梗阻性心肌病。4.严重肺动脉高压，静息收缩压200mmHg或静息舒张压110mmHg。5.急性心肌炎或心包炎，血栓性静脉炎，体循环或肺循环栓塞。入院接受药物及PCI或手术治疗冠心病的症状和体征运动试验危险分层低危者可在无监护条件下进行。中、高危者要延迟运动或在医生的监护下进行康复运动康复计划常规分为三期：I期(住院期康复，急性期)Ⅱ期(出院早期门诊康复，稳定期)Ⅲ期(院外长期康复，维持期)I期康复Ⅱ期康复Ⅲ期康复中华医学会心血管病学分会等.中国介入心脏病学杂志,2016,24(7):361-369.康复评估心脏康复临床实践住院期早期康复根据危险分层及急诊PCI和择期PCI不同的住院特点，可拟定不同的具体康复程序；Ⅰ期康复必须在心电和血压监护下进行，运动量宜控制在较静息心率增加20次/分左右，同时患者感觉不太费力；RPE，自觉疲劳程度等级，即由于穿刺伤口尚未痊愈，1周内应避免穿刺部位关节的大幅度运动，故本程序第2、3天的步行距离仅适用于经桡动脉入路患者，对于经股动脉人路患者1周内不宜进行下肢运动，代之以上肢运动。Ⅰ期康复Ⅰ期康复注：本程序适用于PCI术后危险分层属于中、高危的患者：(1)本程序应进行个体化实施，根据患者每一阶段的实施情况决定下一步的康复程序，每一阶段均可以缩短或延长；(2)康复须在心电监护下进行，应密切观察各项心血管指标的变化；(3)本程序第3天起的步行距离适用于经桡动脉入路患者，而对于经股动脉入路患者要代之以上肢运动，因1周内应避免下肢的大幅度运动；(4)暂停活动指标，活动中遇有下列情况应立即停止，然后视情况延长康复程序：①心率≥110次/min；②出现心绞痛、胸闷、气短、心悸、眩晕、晕厥、面色苍白、大汗等表现；③活动时sT段下移≥0.1mV，或上移≥0.2mV；④收缩压上升20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或以上，或收缩压不升高反而降低；⑤出现严重心律失常；⑥运动试验可早在PCI术后1～2周进行，但要根据每个患者的具体情况由临床医师决定。Part3II期康复心脏康复的循证医学证据及相关机制项目内容证据水平运动耐量增加最大摄氧量提高AT值AA症状提高缺血阈值，减少心绞痛发作减轻心衰症状AA呼吸同一运动强度下，换气量减少A心脏同一运动强度下，心率降低同一运动强度下，心脏做功减少抑制左心室重构改善左心室收缩功能改善左心室扩张功能改善心肌代谢AAAABB冠状动脉抑制冠状动脉狭窄病变进展改善心肌灌注改善冠状动脉血管内皮舒张功能ABB注：AT，无氧阈值；CRP，c反应蛋白；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；CAD，冠心病。运动康复降低心血管事件率0.64(0.46,0.88)22RCTs0.53(0.38,0.76)18RCTs降低死亡率降低再梗死率Ⅱ期康复运动管理•危险分层•运动处方PCI术后运动康复危险分层危险分层运动或恢复期症状及心电图改变心律失常再血管化后并发症心理障碍LVEF功能储备（METs）肌钙蛋白PCI低危无心绞痛症状或心电图缺血改变无休息或运动引起的复杂心律失常血管再通且无合并症无心理障碍（抑郁、焦虑等）50%≥7.0正常择期PCI，单支病变中危中度运动（5.0-6.9METs）或恢复期出现心绞痛或心肌缺血休息或运动时未出现复杂室性心律失常无心源性休克或HF无严重心理障碍（抑郁、焦虑等）40%-49%5.0-7.0正常急诊PCI、部分血运重建等高危低水平运动（5.0METs）或恢复期出现心绞痛或心肌缺血休息或运动时出现的复杂室性心律失常合并心源性休克或HF严重心理障碍40%≤5.0升高注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危第一步第二步运动训练。有氧训练是基础，抗阻训练、柔韧性训练等是补充。准备活动，即热身运动。多采用低水平的有氧运动，持续5～10min，目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的不良心血管事件及运动性损伤。Ⅱ期康复第三步放松运动，时间5～10min。。训练总时间30～60min，频率3～5次/周，至少3次/周。有氧训练：根据患者心肺运动能力评估结果，制定和执行相应的有氧运动处方。常用的确定运动强度的方法如下：Ⅱ期康复个体化高强度功率自行车运动法：以高于本人CPET气体交换测定或血乳酸阈值测定的无氧阈值(AT)时自行车功率强度制定运动处方。如若选择功率低于AT，虽然安全性得以提高，但康复治疗效果却显著降低。心率、血压及血氧饱和度监测仅为确保安全。心率储备法：最常用于正常人靶心率=(最大心率一静息心率)×靶强度％+静息心率。目标心率法：在静息心率基础上增加20～30次/min，相对比较粗略。自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分，建议运动10～16min。心脏康复运动处方----运动方式有氧训练结合静、动态抗阻训练。1.有氧运动：骑车、慢跑、太极拳等。2.静、动态抗阻训练：常用的抗阻训练方法有中等强度循环抗阻训练(moderateintensitycircuitresis-tancetraining,MICRT)和高强度抗阻训练(highintensityre-sistancetraining,HIRT)。（1）MICRT是一项低危险性运动,近几年应用广泛。它采用中等强度(45%—65%1RM)、高重复次数(8—12次)和短间隙(1min)的训练方式。（2）HIRT是一种高强度(65%—85%1RM)的抗阻训练方法，随着阻力的增大，训练强度可达到85%—100%。陆晓,励建安.心血管病患者康复中的抗阻训练[J].中华理疗杂志，199,21(6):359—363.心脏康复运动处方----运动强度表示方法：最大心率、心率储备、最大吸氧量(VO2max)、MET、主观劳累计分(ratingofperceivedexercise,RPE)等。传统有氧运动推荐：中等运动强度。根据持续与间歇时间高强度间歇训练(highintensityintervaltraining,HIIT)可分为以下三种类型:1.长时间:即3—15min，80%—90%VO2max;2.中等时间:即1—3min，95%—100%VO2max;3.短时间:即10S—1min，100%—120%VO2max(缺血阈强度运动)。心脏康复运动处方----运动频率国际上多数采用每周3—5次的运动频率。认为高于5次不增加训练效应，少于3次训练效应不足。心脏康复运动处方----运动安排1.准备活动：预热(warmup)，即让肌肉、关节、韧带和心血管系统逐步适应训练期的运动应激。运动强度较小，运动方式包括牵伸运动及大肌群活动，一般采用医疗体操、太极拳等，也可附加小强度步行。2.训练活动：指达到训练靶强度的活动，中低强度训练的主要机制是外周适应作用，高强度训练的机制是中心效应。3.结束活动：主要目的是冷却(colddown)，即让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后血流动力学的改变。充分的准备与结束活动是防止训练意外的重要环节(75%的心血管意外发生在这两个时期)柔韧性训练：以肩部、腰部和腿部为主，以缓慢、可控制的方式进行，逐渐加大活动范围。方法为每部位拉伸时间6～15s，逐渐增至30～90s，期间正常呼吸。强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10min左右，3-5次/周，可适当融入部分协调及平衡训练动作。抗阻训练：每次训练8～10组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，应注意训练前必须有