第四讲软组织痛的诊断和鉴别诊断

软组织痛的诊断和鉴别诊断李义凯南方医科大学中医药学院学习目的和要求熟悉软组织痛的特点和规律熟悉发生软组织损伤性痛的规律性压痛点熟悉检查软组织痛的检查手法熟悉各种引起软组织痛的适宜检查手段熟悉引起软组织痛性疾病的鉴别诊断软组织有其解剖学特点一是所占人体组织结构的比重大二是结构复杂多样三是软组织结构的深浅不一四是影像学检查困难等这些特点决定了软组织痛诊断的复杂性和困难性专著多介绍损伤性软组织痛内容。介绍其他病因引起的软组织痛内容不多专著中多介绍触诊内容，对影像学、实验室及其他辅助诊断介绍不多需要医生结合局部解剖学知识仔细的触诊检查，这是有别于其他学科最重要的一点需要本科医生具有很好的医学知识背景和相关专科知识及准确运用辅助检查来明确诊断的能力改变以往本专业的医生仅是简单地运用简单的手段诊治患者的印象问诊在诊断过程中，问诊这一环节非常重要需要医生耐心细致的询问病史很多疾病通过详细的问诊即可做出基本的诊断在问诊过程中我们要注意问诊的技巧和细节，也需要我们有针对性的问诊问诊要点要用患者能听得懂间歇性跛行含义的语言来问诊有无休息后或静止疼痛和劳累后疼痛要详细询问疼痛的部位、持续时间、是持续性疼痛还是间歇性疼痛有无放射痛、放射痛至何处、疼痛与天气变化有无关系、要询问有无夜间痛过去和家族史，如AS可能早期就是以晨僵为主，没有明显的疼痛症状，但症状反复，且少数还有家族史。这些对于诊断AS都具有重要的参考价值饮食习惯及疼痛的发生与饮食有无关联触诊和叩诊触诊和叩诊在软组织痛的诊断中也非常重要无论是我国传统医学中的中医伤科学还是国外Chiropractic都注重触诊在诊断疾病中的重要性在中医伤科学中触诊就是触摸法，即用手指细心触摸伤处，即可摸清患者有无筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走等情况（手摸心会）Chiropractic则需要摸清楚脊椎关节有无半脱位软组织损伤界影响最大为冯天有和宣蜇人的检查方法冯天有的检查方法冯天有在发病机理上提出了新的观点，将这些认识再转过来指导临床实践，提出了新的诊断方法即在体表触摸到相应病变软组织或骨突的解剖位置及形态变化为主要的诊断方法如脊柱损伤时的棘突偏歪、高隆或凹陷及相邻棘突间隙的变化等；受伤部位及相邻组织水肿、瘀血、僵硬、挛缩、增生、瘢痕等变化多能在软组织中触到相应的痕迹、核、块等著名的脊柱棘突的双拇指触诊法和单拇指触诊法及肩周炎和臀上皮神经损伤的触诊检查方法等。这些理论和诊断手法在国内的影响很大宣蜇人的检查方法宣蜇人在软组织损害性压痛点的触诊检查等领域做了大量和具有开创性的工作他发掘出一系列有规律的人体特定部位的压痛点及分布规律。认为全身椎管外软组织损害的特定部位必有规律性压痛点软组织损害的压痛点在枕外隆凸、颞骨乳突、颈椎棘突、横突、后关节、提肩胛肌、小菱形肌、胸椎棘突、髂嵴、腰椎椎板、腰椎后关节、臀中肌、髌尖粗面等这些压痛点乃是椎管外颈背肩部软组织损害诊断和治疗的关键所在介绍了专门的检查手法和手势以及注意事项这些研究和发现及理论对本专业影响甚大，贡献巨大叩击痛的重要性除注重触诊外，还要注重叩击痛的重要性和临床价值一般来讲有压痛而无叩击痛者说明病变表浅，如检查时发现T5棘突有明显压痛，而无明显的叩击痛，说明该患者很可能是T5棘突炎或棘上韧带损伤而有叩击痛而无明显的压痛则说明病变深在年轻者腰骶部叩击痛，特别是骶髂关节部叩击痛多是AS或致密性髂骨炎或其他骶髂关节病变叩击时舒服者多是劳损或肌筋膜炎，特别是沿着脊柱正中或两旁叩击舒服者多为肌肉劳损或退行性变。基本可以排除骨折脱位、感染和肿瘤等病变注重解剖学在诊断中的重要性诊断时要注重与局部解剖学的关系医学中l／3以上的名词来源于解剖学，故人体解剖学是学习基础医学和临床医学各学科的先修课在确定某一软组织结构病变的诊断时，前提就是要先明确是这一软组织的解剖名称，不然无法做出准确的诊断解剖学中所记述的器官形态、构造、大小、位置以及血管和神经的分支、分布等，一般均属于正常形态或类型，在统计学上占多数有些结构与正常形态或类型不尽相同，但与正常值比较接近，差别并不显著，称为变异如果超出一般变异范围，属于罕见类型，在统计学上出现率极低，甚至影响正常生理功能者，则称为异常或畸形某一局部解剖结构和运动生理学以及生物力学等方面的特殊性，构成了局部软组织痛的基础如L3横突位于腰椎前凸中心，承受较大应力，故易出现局部劳损或损伤，致L3横突综合征的发生棘上韧带细长而坚，向下止于骶中嵴和L4或L5棘突，全程与胸腰椎棘突尖和棘间韧带后缘紧密愈合。95%以上棘上韧带止于L3和L4棘突，止于L5棘突的只占5%，即L5S1间无棘上韧带当极度弯腰等活动时，腰骶段棘间韧带承受牵拉力要比上腰段大得多。加之这一部位处于脊柱活动与稳定的交界处。故易发生L5-S1棘间韧带的损伤或劳损，而导致局部软组织痛的发生人体活动较多的部位需要骨骼肌频繁地收缩和舒张以满足人体活动功能的需要，由此造成了诸如胸锁乳突肌、上斜方肌、枕下小肌群、臀中肌、阔筋膜张肌等肌肉筋膜的损伤性疼痛人体一些关节由于组织结构和功能的复杂，一旦出现软组织痛，很难区分具体是哪一组织结构所产生的疼痛如果很熟悉局部解剖结构，结合具体疾病的病理变化，则很容易发现痛点，做出诊断如肩周炎的痛点主要集中在喙突、喙突与小结节之间、结节间沟、肩峰下、冈下肌附这点、天宗穴、肩胛骨内上角以及三边孔和四边孔等处网球肘的三个有规律痛点，检查者需要结合局部解剖学知识才能确定。同时在与桡神经深支卡压损伤性痛的鉴别诊断时更需要解剖学知识来判断像骶椎腰化、腰椎骶化、骶椎隐裂、假关节等解剖学变异是否引起软组织疼痛，目前还有争论。多数认为不会引起明显的临床症状注意与年龄特征的关系软组织痛有一明显的特征，即年龄与疾病的关系如4岁以下儿童易发生桡骨小头半脱位，而5岁以后则极少发生11-18岁喜爱跑跳运动的青少年易发生胫骨结节骨骺炎，而18岁以后则不再发生AS和RA发病年龄不同，前者的发病年龄较早，多见于25-34岁，国外统计发病高峰为20-30岁，基本在40岁以前发病，50岁以后发病者不到5%RA所有年龄阶段的人群均可患病，但其发病高峰年龄在40-60岁随年龄增长其患病率也随之提高，如在65岁以上年龄组的男性和女性的患病率分别达到2%和5%男性痛风的发病年龄多在40-50岁，女性多在绝经后。30-39岁年龄段易出现高尿酸血症。而在40-59岁年龄段，高尿酸血症易与冠心病相关的一组疾病相伴出现原发性骨质疏松症主要见于老年女性，60岁以上妇女半数以上患有骨质疏松症。骨质疏松所致的骨折，女性从45岁到85岁增加了8倍，男性则增加了5倍青少年腰痛与中年或老年腰痛的发病原因有着很大的差别，青少年腰痛多见于肌肉筋膜损伤或强直性脊柱炎中年腰痛多见腰椎间盘出症及劳损；而老年性腰痛多见于腰椎管内病变，如椎管狭窄症或肿瘤等致密性髂骨炎通常见于生育期的经产妇，而早期的AS多见于未婚、未育的青年女性如果患者夜间痛剧烈，使用药物无法止痛，应考虑肿瘤，老年多为转移癌，而年轻多为原发癌年轻患者的膝关节痛多为髌骨软骨软化症，而老年患者的膝关节痛多为退行性骨关节炎。50岁左右出现肩关节疼痛和活动障碍多为冻结肩等性别与软组织痛的关系性别在软组织痛的诊断和鉴别诊断中有着重要的价值拿痛风和高尿酸血症来讲，在一生当中，血尿酸浓度与体重和血压一样有其变化规律青春期前很低，青春期后男性血尿酸升高较明显。女性绝经期后，由于雌激素水平明显降低，肾脏对尿酸的排泄减少，男女血尿酸水平又接近故男性痛风发病率（95%）高于女性（5%），但绝经期后男女发病又大致相同研究发现，男性高尿酸血症发生率25.8%，女性15%，而男性高尿酸血症人群中痛风发病率11.5%，女性3%致密性髂骨炎通常见于生育期的经产妇。原发性骨质疏松症以绝经后骨质疏松症多见，女性显著多于男性性别与RA的发病也有很大关系，女性患病为男性的2-3倍。以往认为AS多见于男性（10-4:1），但由于女性症状较轻，很多女性患者因此未得到诊断，因此男女应该很接近由于解剖结构上的差异，加之劳动特点，特别是老年女性，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的发病率远远高于男性与弥漫性结缔组织病相关的关节炎，如系统性红斑狼疮多见于15-40岁的女性，男女比例大约在1:5-1:9；女性系统性硬化症的发病率是男性的3-4倍拇外翻99%见于女性影像学检查目前影像学检查的方法有X线、CT、MRI等一般说来，影像学检查对单纯性的软组织损伤诊断价值不大，像肩周炎、网球肘和腱鞘炎等影像学检查对其只是具有鉴别意义，诊断多靠临床检查和病史对于软组织损伤专业，过去和现在很注重X片在诊断和治疗依据中的作用如在颈椎病等（寰枢椎、颈椎小关节、腰椎小关节和骶髂关节等）诊断中，X线片起着重要作用如很多报道都是将齿突与两侧块距离不等宽作为寰枢椎半脱位重要的客观诊断依据（相对触诊来讲）很多文献也认为象颈椎曲度的改变（曲度减小、变直、消失和反张等）在颈部疾病中诊断中起着重要的作用棘突在有关软组织病的手法治疗中起着更为重要作用，特别是颈椎和腰椎。X线正位片上很容易判断哪一节段的棘突有无偏歪和向哪一方向偏歪，据此手法治疗施术就有了依据X线片可能也只是在鉴别诊断中起着一定的作用，如判断有无骨折脱位、骨关节结构有无破坏、骨质有无疏松以及有无骨肿瘤等要想了解椎管内结构以及关节和软组织结构，那么CT和MRI是很好的检查手段。特别是后者，对软组织结构，如韧带、滑囊和肌肉等具有很好的分辨率由于费用高，如果全部应用这些检查手段则不现实。但在一些疾病的早期诊断中提倡使用这些检查手段，以提高早期诊断，利于治疗如X线等无法明确诊断，但临床高度怀疑AS者以及怀疑有椎管内肿瘤等情况下提倡使用B超也用于软组织损伤的检查，如腰椎间盘突出症和半月板等部位，但检查结果受检查者的技术水平，特别是局部解剖学水平的限制和制约实验室检查实验室检查在软组织痛的诊断和鉴别诊断中具有非常重要的作用在区分良性和恶性病变、感染性和劳损性病变、结缔组织和劳损性病变以及内分泌或代谢性和劳损性病变的鉴别诊断中都起着不可替代的作用实验室检查是在病史采集和体格检查的基础上，为了验证自己初步诊断或印象的准确性，而要做的一些有针对性的检查项目目的：一是估计可能得到阳性结果以进一步支持初步诊断；二是估计可能得到阴性结果以作为否定其他可能性的证据要避免漫无目的的实验室检查的做法有关软组织痛的实验室检查主要项目有常规检查、急性时相反应物、免疫和其他生化项目等血常规三系中出现一系或几系异常对诊断软组织疼痛有帮助。白细胞总数和中性粒细胞增高，伴有局部红、肿、热、痛等应考虑为感染性疾病年轻女性关节炎或肌肉酸痛，伴皮疹及白细胞和（或）血小板降低，应怀疑SLEAS或RA常伴有血红蛋白减少和血小板明显增高年轻女性尿蛋白增多，伴发热、关节和肌肉酸痛及光过敏者，应高度怀疑SLE虽然急性时相反应物的ESR和CRP为非特异性指标，但对了解病情、诊断、鉴别诊断和判断疾病活动及预后都很有帮助AS和RA在活动期时这两项指标都增高。SLE是ESR可增快，而CRP多正常软组织劳损性或损伤性疾病，如颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症等都不会出现这两项指标升高的现象与RF相似，HLA-B27阳性结果可能支持AS的诊断，其阴性结果也不能排除AS，因为大约5-10%的AS患者HLA-B27为阴性。因此，HLA-B27阳性不等于就是AS；同样，HLA-B27阴性不等于就不是AS诊断的关键要结合临床及影像学等检查结果而定诊断思维软组织痛的诊断主要是依靠细致的询问病史、详细的临床触诊检查在对患者病变局部进行的触诊应该是以解剖形态学为基础的，触诊时应该结合局部解剖结构，判断发生病变的部位和组织结构，基本即可做出大致明确的诊断如在对肩部常见的7-8个压痛点和腰臀部有规律性压痛点的常规检查，即可初步判断导致这些肩部软组织疼痛病变的具体结构和性