结核病的分型与诊断

结核病的分型与诊断一、结核病分型标准:–（一）范围»1、本标准规定了结核病的分型»2、本标准适用于各级医疗机构，卫生防疫，医疗保健机构在诊断、治疗、预防结核病时应用。–（二）结核病分型»1、原发性肺结核:是结核菌首次侵入人体肺部而发生的原发感染，包括原发综合症及胸内淋巴结核。»2、血行播散性肺结核：根据结核菌侵入血液中的数量间隔时间次数以及机体的反应性的不同分为急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。»3、继发性肺结核：继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。»4、结核性胸膜炎：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎，结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。»5、其他肺外结核：其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。–（三）病变部位»肺结核病变范围按左、右侧、双侧记录。–（四）痰菌检查»痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要指标。痰菌检查阳性以（+）表示；阴性以（-）表示。需注明痰检方法。如涂片、培养等，以涂（+），涂（-），培（+），培（-）书写。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。–（五）化疗史»分为初治与复治。初治：凡既往未用过抗结核药物或用药时间少于一个月的新发病例。复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例指完成疗程并停药后随访期间，出现x线病变扩大，菌阳，或新发病灶，新发空洞，或原有空洞扩大等、初治治疗失败病例等。–（六）病历记录格式»1、按结核病分类、病变范围及部位、痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发性肺结核，右中，涂（-），初治；继发性肺结核，双上，涂（+），复治；结核性胸膜炎，左侧，涂（-），培（+），初治。»2、血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺，糖尿病等），手术（如肺切除术后，胸廓成型术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序书写。如：继发性肺结核，双上中，涂（-），复治，右侧自发性气胸，2型糖尿病。»补充说明：1、一张胸片有两种类型存在时应如何诊断病情。如有浸润性病变同时并发胸膜炎；或气管旁，支气管肺门淋巴结肿大并发胸膜炎时，第一诊断为原发病（按公式），第二诊断为并发病；也要按公式写，如：–1、继发性肺结核，左上中，涂（-），初治。–2、结核性胸膜炎，左侧，涂（-），初治。2、并发症是指与肺结核有关的疾病，如自发性气胸，肺不张等。并存病是指与肺结核无关的疾病，如矽肺、糖尿病等。手术如胸廓改形术后（注明侧别），其书写顺序为：按并发症，并存症，手术书写。3、关于支气管结核：单纯的支气管结核也是属于呼吸道结核，又因结核科所见支气管结核多系并发于肺结核，因此暂时列入并发症中记载。二、结核的诊断–第一节肺结核的临床诊断：包括病史采集；体格检查；实验室检查，包括细菌学检查和血清免疫生化检查等；结核菌素皮肤实验；胸部X线检查；其他特殊检查：如纤支镜，肺活检等。»一、病史特点:肺结核病是一个慢性传染病，多数病人有较长病史，往往与许多疾病相关，与生活环境.生理因素也有一定的关系。出现下列情况时要警惕结核病存在的可能：1，近期有结核病接触史，尤其与排菌肺结核病人密切接触者。2，近期反复感冒迁延不愈者，或出现咳嗽、咳痰两周以上及/或痰中带血以及咯血者。3，患有与肺结核病相关疾病者，如糖尿病、矽肺、各种免疫缺陷疾病和器官移植等，出现结核中毒症状者。4，有肺外结核史，如淋巴结核、骨结核、肾结核等病史者，有可能与肺结核并存或若干年后出现呼吸道症状。5，曾做过胃大部切除术，近期有迁延不愈的呼吸道症状者。6，长期接受肾上腺糖皮质激素治疗或免疫抑制剂，如肿瘤化疗的患者。7，近期内生活不规律，过度劳累，精神创伤，营养不良，分娩及老年人，伴有呼吸道症状者。»二、临床表现:（一）全身症状–1、一般情况：全身疲乏无力、尤以双膝关节以下明显，全身不适，困倦、严重者难以坚持日常工作。–2、发热：常提示肺结核病活动、进展。一般为低热和中等度发热，体温大多在37.5摄氏度左右至38摄氏度，亦可高热或长期持续的弛张热和不规则热，发热程度较高，持续时间较长，往往与病变范围广泛、病情较重有关。不同类型的肺结核则有不同的热型和持续时间。–3、盗汗–4、心悸：由于交感神经过度兴奋导致新陈代谢率增高、心跳加快、脉搏增速。–5、消化系统：表现食欲不振、腹胀、便秘，严重者恶心、呕吐，均由于结核菌毒素长期刺激迷走神经所致。(二）局部症状–1、咳嗽、咳痰：肺结核患者以咯白色.灰白色粘液痰多见，并发或继发感染时，依据感染的细菌种类和感染程度而咯黄色粘痰、黄色脓性痰或绿色脓性痰。–2、咯血：咯血量随病灶侵蚀血管的大小而异。动脉破裂的咯血量远比静脉破裂所致咯血量为多，肺结核空洞动脉瘤破裂可造成致命性大咯血。咯血的发生及咯血量的多少并不与病情平衡。反复咯血是造成病变肺内播散的重要原因。–3、气短和呼吸困难：重症肺结核患者常随呼吸面积减损而出现程度不同的呼吸困难。轻症肺结核患者并无呼吸困难的表现。有下列情况时引起程度不同的呼吸困难：肺不张、胸腔积液或气胸广泛的胸膜增厚损毁肺以及各种原因所致支气管狭窄。–4、胸痛：较多病人感胸背部不适或隐痛，疼痛常固定在某一部位，与呼吸无关。–5、两颊潮红、耳轮发热：特别多见于女病人，以午后为著。（三）结核变态反应–表现为疱疹性结膜角膜炎，结节性红斑，结核变态反应性关节炎。»三、体征（一）一般情况：大多数病人的血压、脉搏、呼吸在正常范围。重症特别是并发肺心病、心衰、心包炎等合症及呼吸功能严重受损者和发热者，脉搏增速，呼吸频率加快或有血压下降。绝大部分患者体温正常或伴午后低热，体温在37摄氏度~38摄氏度之间。（二）肺部体征：–1、轻症患者由于病变往往局限在肺脏的一侧或两侧的局部，以肺尖部、两肺上部或下叶尖段区域多见，一般情况下望诊、触诊、叩诊均无异常表现。病变范围较大，病变靠近肺脏边缘时，叩诊可呈浊音。在病变相应区尤其是肩胛间区、后背中部可听到捻发音、细小罗音。–2、肺结核病变呈慢性经过时，由于肺组织纤维化和胸膜增厚，或因胸膜腔大量积气和积液，均可致胸廓变形，出现相应的体征，并发干酪性肺炎时出现实变体征。–第二节肺结核的影像学诊断»一、胸部X线诊断（一）肺结核基本病变的X线表现–1、渗出性病变：常表现云絮状或絮状阴影，中央较浓密、周围较淡，无明显界限。–2、增殖病变：常表现边缘清晰、密度较高的结节状阴影。–3、干酪性病变：常表现密度较高、大小不等、边缘较清晰的阴影，可呈颗粒状、结节状、团块状和大片实变状。–4、纤维条索状阴影和密度较高钙化灶。–5、空洞：大小不等、单发或多发，薄壁空洞、纤维厚壁空洞、干酪空洞等。（二）不同类型肺结核X线特征–1、原发性肺结核：以侵犯一组或多组淋巴结为特征，并伴肺部病灶。–2、血行播散性肺结核：急性播散性以大小相等、密度一致、分布均匀的粟粒状阴影为特点；亚急性播散性则以大小不等、分布不均、以上中为主的形态不一的点状阴影多见，并可有融合或空洞出现。–3、继发性肺结核：A－呈现多肺野、多肺叶、多肺段分布，但多以两上肺尖后段或下叶尖段为主。B－病变呈多形态表现。C－病变性质是依据病程不同而分别以渗出病变为主、干酪病变为主或增殖病变为主，并可伴发空洞。D－当发生咯血、支气管淋巴结瘘或病变进展时，病变沿支气管向两下肺野播散。（三）肺结核X线病变活动程度的判断–1、以渗出为主的病变表示疾病活动。–2、以干酪为主的病变有以下不同情况：A－干酪病变周围境界模糊提示有渗出，表示病变活动。B－密度较高、周边清晰、内无融解的结核球属相对稳定病变。–3、以增殖为主的病变表示病变在好转、稳定中。–4、纤维硬结和钙化灶表示病变稳定和静止。–5、空洞病变，除净化空洞外均为活动性病变。（四）肺结核的CT诊断，由于CT检查不受解剖结构的重叠的影响，能够发现胸片不易显示区域的病变。但对于肺结核病人不作为首选方法，临床上主要用于纵隔疾病的诊断，肺内微小病灶的发现以及胸内淋巴结肿大的诊断。同时通过CT开展了许多项目，如：CT引导下肺穿刺来获取病理学的依据，少量胸腔积液的穿刺引流，骨关节结核性脓肿穿刺引流，脊椎结核的椎旁穿刺定位及冷脓肿的穿刺引流等具有特殊价值。–第三节肺结核的实验室检查»一、细菌学检查（一）检查方法–痰的细菌学检查方法众多，涂片法、集菌法是操作简单、费用较低、最普通最常用诊断率较高的方法。痰结核菌培养阳性率高于涂片法、集菌法。还可进行药物敏感试验、菌种鉴定、动物接种、快速培养等。（二）结果判定–1、阴性（－):300个视野以上未发现抗酸杆菌；–可疑（＋－）：300个视野内仅见1～2条抗酸杆菌；–阳性（＋）：100个视野内有3～9条抗酸杆菌；–（＋＋）：平均10个视野内有1～9条抗酸杆菌；–（＋＋＋）：平均每视野内有1～9条抗酸杆菌；–（＋＋＋＋）：每视野内抗酸杆菌大于等于10条。（三）结核菌培养：–结核菌培养的灵敏度和准确性均较高。一般培养法获得的阳性数约为涂片法的二倍，病情轻微、只有少量细菌者，其涂片多为阴性而培养可获得阳性结果。由于结核菌是缓慢生长菌，培养法需经4~8周才能获得结果。»二、血清血检查血ICT检测已在我所开展，对于诊断不明确的病人有一定的参考意义。»三、血液学检查（一）血沉：无特异性，重症肺结核和急性进展期病人血沉多增快，病变好转后血沉恢复正常。（二）血象：慢性重症肺结核特别是合并消化道结核时，因长期慢性消耗和营养障碍，红细胞和血红蛋白可有不同程度减少而发生继发性贫血，重症肺结核或伴发感染时，白细胞计数常增加，并可发生核左移现象。»四、生化诊断：结核病实验诊断虽然是以细菌学诊断为最基本和最重要的检查手段，但细菌学检查仍有其局限性。肺外结核、肺结核球、血行播散性结核病往往较难查出结核菌。因此一些生化诊断对结核病诊断有一定参考意义。（一）腺苷脱氨酶–腺苷脱氨酶是核酸代谢中的重要酶类，广泛存在于人体核动物体内，淋巴细胞中分布最多，特别是T淋巴细胞含量最高。当患有结核病时细胞免疫受到刺激，ADA活性升高，检测体液中ADA活性是诊断结核性胸、腹膜炎，鉴别良、恶性胸腹水的有效方法。胸水ADA45U/L提示为结核性。结核性脑膜炎时，脑脊液ADA活性常8~10U/L。（二）血管紧张素转化酶–有学者报告认为胸水ACE25U，胸水与血清ACE比值大于1，有助于结核性胸膜炎的诊断（三）溶菌酶–结核性胸膜炎和结核性脓胸时，其肉芽肿的类上皮细胞、单核细胞、巨嗜细胞、脓胸中的大量粒细胞均释放溶菌酶；细菌性或结核性胸水中LZM增高，LZM测定也做为良、恶性胸水鉴别的方法之一。»五、结核菌素试验：结核菌素纯蛋白衍生物1、结核菌素试验方法和结果测定：–皮内注射法：1、方法：于左前臂屈侧上三分之一与中三分之一交界处，皮内注射0.1ML结核菌素溶液，以皮肤上产生一个直径5～6MM皮丘为好。2、结果判定：试验后72小时观察结果，以局部皮下硬结大小为准，阴性（－）：无硬结或局部皮肤轻度发红。可疑（＋－）：硬结平均直径5MM。阳性（＋）：硬结平均直径5～9MM。（＋＋）：硬结平均直径10～19MM。（＋＋＋）：硬结平均直径20MM。（＋＋＋＋）：出现水泡坏死或淋巴管炎。2、结核菌素的应用及临床意义–（1）用于结核病的诊断和鉴别诊断：1、对有肺门淋巴结以及纵隔淋巴结肿大的患者，为确定是否为结核性可做结核菌素试验。2、健康儿童，尤其是3岁以下者在接种卡介苗前可做结核菌素试验。3、肺部有病变而不能除外结核病者。4、用于结核菌素或非结核分支杆菌感染的鉴别。–（2）临床意义：1、结核菌素强阳性并伴有肺部病灶时，则有利于结核病的诊断。2、结核菌素试验呈一般阳性反应，则诊断意义不大，仅表示有结核菌感染无需治疗。但三岁以下儿童呈阳性反应而无卡介苗接种史者需加大浓度重复试验，如仍获阴性结果则可除外结核病。但需除外重症患者，粟粒结核病