第三篇-牙髓病和根尖周病

第三篇牙髓病和根尖周病第九章牙髓及根尖周组织生理学特点主讲黄华珠副教授口腔医学系牙体牙髓病学-第2版2003级口腔本科课件掌握内容:牙髓病的临床表现、诊断、鉴别诊断牙髓病的诊断方法根尖周病折临床表现和诊断牙髓病、根尖周病的各种治疗方法和操作方法熟悉内容：牙髓病和根尖周病的病因牙髓及根尖周组织的生理学特点牙髓病的分类治疗器械第一节牙髓形态及组织结构一、形态特点（一）一般情况1、肉眼看不到。2、损伤、外露呈红色有粘性的软组织。3、X显示，在髓腔或根管内可看到它的大致外形。（二）在显微镜下可看到四层二、结构特点（一）细胞1、成牙本质细胞：是牙髓内特殊的细胞。其特点是：（1）呈栅栏排列。（2）细胞体高8-25um,直径为3-8um。（3）年轻牙髓，冠部为高柱状，根部为立方状，根尖为扁平状。2、成纤维细胞：是牙髓中的主体细胞，又称牙髓细胞。其功能有：（1）产生牙髓的胶纤维。（2）同时也能降解纤维。3、防御细胞：是在牙髓中起到防御作用的细胞。（1）巨噬细胞。（2）其它：树突细胞、淋巴细胞、肥大细胞。4、储备细胞：是牙髓细胞的储备库。其原始是未分化的间质细胞。当牙髓损伤时，它能分化为纤维细胞、成牙本质细胞、巨啜细胞或破骨细胞等。（二）细胞间成份1、胶原纤维。有两种类型：（1）I型，占56.4%，较粗，主要分布在较大的血管周围及成牙本质细胞之间。（2）III型，占41%（其中12%为水溶性，29%为非水溶性），较细，分布在整个牙髓中。（3）I型和III型混合形成的纤维网，分布与冠髓周围和髓角处。2、基质及组织液。（1）基质是细胞间的不定形的胶状物质，主要成分为蛋白多糖，总称为糖胺多糖。牙髓中主要有两种：透明质酸和硫酸软骨素。（2）组织液，它来自于毛细血管，成份与血浆相似。正常牙髓内组织压约0.8-1.3kpa，当牙髓充血升到1.7kpa，牙髓炎升到4.6kpa。第二节牙髓的功能牙髓具有四种功能1、形成牙本质2、营养牙齿3、传导痛觉4、牙齿对外界刺激的保护性反应一、形成功能1、初级为原发性牙本质。牙未能开始行使功能。2、形成继发性牙本质。是原发性牙本质形成后，牙髓就会形成牙本质。3、刺激性牙本质，即修复性牙本质。二、营养功能1、牙髓是通过向成牙本质细胞和细胞突提供氧气和营养物质来保持牙本质的活力。2、牙髓的血液供应来自上下牙槽动脉。（一）牙神经分布。1、粗的感觉神经纤维。2、细的感觉神经纤维。3、牙髓神经仅具有痛觉感受器。三、感觉功能（二）炎症性疼痛的机制。1、组织压力升高。（1）正常组织压为0.8-1.34kpa。（2）牙髓充血为1.7kpa。（3）牙髓炎为4.6kpa。2、炎症介质：主要是组织细胞、血浆释放的5-羟色胺和C纤维释放的神经多肽。四、防御功能1、修复性牙本质形成。2、炎症性反应。第三节牙髓增龄性变化一、体积变化：髓腔变小，根尖孔变窄。二、结构变化：牙髓细胞减少，血管、神经数目减少，牙髓纤维成分多。三、功能变化：牙髓的各种功能降低，牙髓的修复能力降低。第四节根尖周组织生理特点牙骨质牙槽骨牙周膜一、牙骨质：牙骨质对刺激的反应。根尖部牙骨质较厚，几乎全部为细胞性牙骨质。正常情况下有不断新生特点，具有修复和补偿功能。固牙髓和根尖部病变得到治疗后，牙骨质能新生并覆盖根尖孔。二、牙周膜1、根尖周牙周膜的组成。它是由成束的胶原纤维和其间的疏松结缔组织构成。位于牙骨质与牙槽骨的间隙中，通过根尖孔与牙髓相接。2、牙周膜内含有痛觉感受器，即牙周膜神经来自牙间神经和根尖神经。3、血运供给。牙周膜的侧支循环很丰富，血管呈网状式，修复能力强。血液来源途径有三条：（1）牙槽动脉在进入根尖孔前的分支。（2）牙槽的血管通过筛状孔进入牙周膜。（3）牙龈血管分支至牙周膜。这些血管在牙周膜中吻合交叉成网状，能较好的消除炎症产物，增加病变区的修复能力。三、牙槽骨牙槽骨具有不断地吸收和不断的新生特点。第十章病因及发病机制病因细菌因素物理因素化学因素免疫因素第一节细菌因素一、致病菌（一）细菌种类主要有兼性厌氧菌和厌氧菌，如链球菌、放线菌、乳酸杆菌和G一球菌等。（二）细菌分布1、炎症牙髓：主要来源于深龋，多为兼性厌氧菌，如链球菌、放线菌、乳酸杆菌等。2、感染根管：主要来源于牙髓病，以厌氧菌为主，尤其是专性厌氧菌。3、根尖周组织：主要是根尖脓肿，检查有卟啉菌、普氏菌和核形杆菌。二、感染途径：细菌是通过牙冠、牙本质小管、和根尖孔侵到牙髓内。细菌牙本质小管牙髓暴露牙周途径血源感染（一）牙本质小管，牙本质中含有大量的牙本质小管，当釉质或牙骨质丧失后，牙本质小管就暴露于口腔细菌群，细菌就会侵入牙本质小管，进入牙髓内造成感染。（二）牙髓暴露，如畸形中央尖折断、重度磨损及楔状缺损、隐裂等，使细菌直接进入牙髓细菌（三）牙周病：深牙周袋中的细菌可通过根尖孔或侧支根管进入牙髓，引发牙髓感染。这种由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎（retrogradepulitis)。（四）血源性感染：常见于菌血症和败血症。细菌通过血运进入牙髓造成感染称为血源性感染。引菌作用是指炎症或损伤的组织能将血液中的细菌吸引到自身所在部位的作用。三、致病机制荚膜、纤毛和胞外小泡内毒素酶代谢物（一）荚膜、纤维毛和胞外小泡1、G-细胞和G+细胞有利细菌附着2、纤维毛传递遗传信息，增强细菌抵抗力。3、G-细菌产生细胞外小泡，共与细菌的凝集、附着、溶血和组织溶解有关。（二）内毒素1、诱发炎症反应，使局部组织肿胀、疼痛以及骨吸收。2、激活T细胞、B细胞，调动免疫反应，加重组织损伤。（三）酶1、胶原酶5、核酸酶2、硫酸软骨素酶3、透明质酸酶4、蛋白酶前三种可使组织基质崩解，有利细菌的扩散。后两种降解蛋白质和DNA，直接损伤牙髓和根尖组织内的细胞。1、氨、硫酸氢、吲哚和有机酸等，可直接毒害细胞，导致组织损伤。2、抗原性。通过诱发机体免疫反应，间接造成组织损伤（四）代谢物四、宿主对细菌感染的反应（一）炎症反应1、牙髓炎。2、牙髓组织的变性坏死。由于牙髓感染受损细胞释放大量的炎症介质，（包括神经肽、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素、白三烯、补体成分和各种细胞因子等），使血管扩张，通透性增加所致。3、疼痛反应。炎症介质释放的组胺、5-羟色胺、缓激肽的作用。（二）免疫反应1、抗原：诱发宿主的特异性免疫反应，使炎症加重，造成组织损伤。2、抗体：在牙髓和根尖周病变中，存在各种免疫球蛋白、肥大细胞、NK细胞和补体成分。提示牙髓和根尖可发生抗体介导的免疫反应，甚至变态反应。（1）肥大C与IgE结合引发I型变态反应。（2）抗体IgG和IgM与抗原结合引发II型和III型变态反应。（3）检出NK细胞、T细胞和多种细胞，T细胞和B细胞多占优势，其与根尖周病变的骨吸收有密切相关。第二节物理因素四种因素创伤温度电流激光一、创伤（一）急性创伤。意外创伤导致牙脱位、牙根折裂，造成血液供应受到破坏，牙髓活力丧失，牙髓坏死。1、牙脱位，发生率约52%。2、嵌入脱位，发生率约92%。3、牙根折裂，易使牙冠髓及根髓坏死。（二）慢性创伤1、磨牙症，造成磨损。2、咬合创伤，造成隐裂。3、根管器械超出根尖孔。4、根充材料超出根尖孔。二、温度（一）备洞产热1、备洞过程无冷却装制产热过大。2、窝洞过深，对牙本质过于干燥。3、备洞时意外穿髓。4、热试验掌握不好。（二）填充材料及抛光产热1、深龋充填无垫底。2、充填高点调磨。3、修复体干粉抛光。三、电流（一）金属物互相磨擦产生电流。如银汞充填或甲冠修复体。（二）电测定器使用不当。（三）电刀手术使用不当。四、激光不同种类的激光，对牙髓组织可造成不同程度的损伤。第三节化学因素一、充填材料：如磷酸锌。二、酸蚀剂和粘接剂：如复合树脂材料等。三、消毒药物：1、脱敏剂，如硝酸银等。2、酚类或醛类，使用不当可引起药物性根尖。第四节免疫因素一、特异性免疫反应，可导致牙髓和根尖周的损伤。1、牙髓和感染根管内的细菌及其产物具有抗原性，根管治疗药物在体内与组织中的蛋白结合成为全抗原，从而引起变态反应。2、炎症牙髓和根尖周组织中的T淋巴细胞各种免疫球蛋白质、补体C3和免疫复合物均与几种变态反应有关。3、抗原致敏作用，注入根管内可见抗原抗体反应。二、病毒性1、查艾兹病（AIDS）病人的牙髓组织，发现牙髓内存在着高浓度的免疫缺陷病毒的DNA。2、其它病毒，如乙肝病毒也存在于牙髓内。三、特发性因素1、牙内吸收。原因不明，但牙外伤后可激发牙内吸收。2、牙外吸收，牙周袋内的慢性炎症组织可能是牙外吸收的原因，故牙外吸收破坏到牙本质而引起牙髓病变。小结牙髓病的病因细菌感染物理因素化学因素创伤性根尖周病的病因细菌感染牙外伤医源性化学因素免疫因素第九、十章讲课到此再见