职业性慢性氯丙烯中毒诊断标准及处理原则GB4865—198

职业性慢性氯丙烯中毒诊断标准及处理原则GB4865—1985慢性氯丙烯中毒是工业生产中密切接触氯丙烯（烯丙基氯）所致的以周围神经损害为主的疾病。其临床表现除有不同程度的肢体远端感觉、运动或腱反射障碍外，神经－肌电图可显示有神经原性损害。1诊断原则根据长期密切接触氯丙烯的职业史及以多发性周围神经损害为主的临床症状、体征以及神经－肌电图改变，结合现场卫生学调查和空气中氯丙烯浓度测定资料，排除其他病因引起的周围神经病后，可诊断为慢性氯丙烯中毒。2诊断及分级标准2．1观察对象具备以下任何一项者，可列为观察对象。2．1．1有双腿沉重乏力，四肢远端麻木、酸胀、抽痛、发凉等症状，或神经－肌电图有可疑的神经原性损害，无周围神经损害体征者。2．1．2仅神经－肌电图显示有可疑的神经原性损害而无周围神经损害的典型症状及体征者。2．2轻度中毒除上述症状外，具备以下任何一项者，可诊断为轻度中毒。2．2．1对称性的手套袜套样分布的痛觉、触觉、音叉振动觉障碍，同时有跟腱反射减弱。2．2．2体征轻微或不明显，但神经－肌电图显示有肯定的神经原性损害者。2．3重度中毒同时具有以下四项中任何三项表现者可诊断为重度中毒。2．3．1四肢肌力减弱（肌力3度或不足3度），或有四肢远端肌肉萎缩者。2．3，2四肢痛觉、触觉、音叉振动觉障碍，多数呈对称性手套袜套样分布，且上界达肘部或膝部者。2．3．3跟腱反射消失。2．3．4肌电图检查出现神经原性损害，并有较多自发性失神经电位。3治疗原则可用B族维生素、能量合剂或具有活血通络作用的中药治疗，并辅以体疗、理疗、针灸疗法和对症处理。4劳动能力鉴定4．1观察对象一般不调离氯丙烯作业，应半年复查一次，尽可能做神经－肌电图检查，进行动态观察。4．2慢性中毒凡诊断为轻度慢性氯丙烯中毒者，调离氯丙烯作业。重度慢性氯丙烯中毒者不再从事氯丙烯及其他对神经系统有害的作业。4．3凡诊断为慢性氯丙烯中毒的患者，应定期复查。轻度中毒患者经短期治疗后，可从事其他轻工作；对重度中毒患者则根据检查结果安排休息与工作。5健康检查的要求5．1从事氯丙烯作业的工人，在就业前应体检，包括详细的内科及神经科检查，肝功能、尿常规、尿糖或其他肾功能检查。5．2从事氯丙烯作业的工人应每年接受体检一次，检查项目除与就业前体检相同外，有条件时还应检查神经－肌电图。6职业禁忌证6．1各种中枢神经和周围神经器质性疾患。6．2肝肾疾患。6．3内分泌疾患：糖尿病、甲状腺机能减退。6．4结缔组织病。附录A神经－肌电图检查方法及其神经原性损害的判断基准（补充件）A．1肌电图检查方法A．1．1检查前的准备A．1．1．1首先将检查要求及注意事项向被检者交待清楚，使其避免精神紧张，争取被检者合作。A．1．1．2被检者取合适体位，使肌肉得到支持和稳定，既能自然放松，又能按要求做各种运动。A．1．1．3接地电极放在所查肌肉同一肢体。A．1．1.4局部皮肤用2．5％碘酒和75％酒精消毒。A．1．2检查程序A．1．2．1插入时的肌电活动：以同心轴针电极（针心面积为0．45mm(上标始)2(上标终)）快速插入肌腹，扫描速度为50～100ms／cm，灵敏度为100μV／cm，观察针极插入时电活动的特点及有无肌强直、肌强直样放电或插入电活动延长。A．1．2．2肌肉松弛时的肌电活动扫描速度为5～10ms／cm，灵敏度为100μV／cm，观察有无自发的纤颤电位、正相电位和束颤电位。A．1．2．3小力收缩（轻收缩）时的肌电活动：条件同A．1．2．2。测定20个动作电位的平均时限与平均电压，及多相电位的百分数。为测定运动单位平均时限，可将针电极挪至皮下，按顺时针方向，分别更换方向，必要时应在同一肌肉选择不同位置进行检查。为避免误差，每个波要同时出现2～3次，方能计算在内。时限是从基线最初的偏斜处起到最后偏斜回基线为止。运动单位的位相以波峰越过基线者为准。A．1．2．4大力收缩时的肌电活动：扫描速度为50～100ms／cm，灵敏度为500μV／cm～1mV／cm。在被检者用最大力量收缩受检肌肉时，观察是否为干扰相、混合相或单纯相，并测其波幅峰值。A．2神经传导速度被检者皮温保持在30℃以上，受检部位应用酒精清洗干净，去除油脂；表面电极正确置于神经上，不宜推移皮肤；给予电刺激时，应注意安全，接地电极放在刺激点与记录点之间。A．2．1运动神经传导速度A．2．1．1放置电极除检查胫后神经时使用针极外，均用表面电极作刺激电极。除检查腓总神经时使用表面电极外，均用同心轴针电极作记录电极。主要受检神经的电极放置部位如下：尺神经：近端刺激点置于肱骨内上髁与尺骨鹰嘴窝之间，远端刺激点在腕横纹尺侧缘，记录电极放在手小指展肌。正中神经：近端刺激点置于肱骨内上髁上方，远端刺激点在腕横纹中点，记录电极放在手拇短展肌。胫神经：近端刺激点置于腘窝中央（委中穴），远端刺激点在内踝后部，记录电极放在姆展肌。胫后神经：将刺激电极的正负针极刺入内踝与足跟联线中点的皮下，相距1cm处，负极针尖向前上方接近胫后神经，直至刺激量不足1mA即可引出诱发电位。无关电极刺入附近皮下，相距2cm处。记录电极放在姆展肌。腓总神经：近端刺激点放置于腓骨小头外下方，远端刺激点在踝背横纹处，记录电极放在趾短伸肌。A．2．1．2给予单脉冲方形波刺激，1～1．5次／s，方形波时限0．1～0．2ms，刺激强度需达超强刺激后（即加大刺激后，诱发电位不再加大），再增加强度30％。A．2．1．3测量从刺激伪迹到诱发电位波形开始出现的时间（ms），称潜伏期，分别测定近端刺激点和远端刺激点的潜伏期，两者之差即为该段神经两点之间的传导时间（ms）。A．2．1．4用钢尺或骨盆尺精确测量近端刺激点与远端刺激点间的距离，即为该段神经两点间的长度（cm）。按下列公式即可计算出该段神经两点之间的传导速度。远端神经传导速度常缺乏诊断价值，故不用上述公式计算，一般采用远端运动潜伏期表示。A．2．2感觉神经传导速度A．2．2．1刺激电极除检查腓肠神经使用表面电极外，均用环形电极，绕于手指或足趾，负极置于近端指节，正极置于末端指节，电极间相距至少1cm。电极放置部位如下：正中神经：食指。尺神经：小指。腓肠神经：外踝后下方。胫后神经：姆指。记录电极除检查胫后神经使用针极外，均用表面电极。其放置部位无论远端点或近端点皆应放在测定运动神经传导速度时引出最大诱发电位的部位，检查腓肠神经时记录电极置于小腿后侧距刺激电极14cm处。A．2．2．2以单脉冲方形波电刺激，1～1．5次／s，每次0．1～0．2ms，增大刺激强度至被检者感觉指或趾明显发麻（恒流刺激器的刺激量一般用30～40mA，最大不超过50mA）。A．2．2．3需用累加仪，累加次数可根据图形的清晰度来定。A．2．2．4测量诱发电位的峰至峰的高度为电位波幅（电压）。A．2．2．5潜伏期、刺激电极与记录电极间的距离的测定方法及神经传导速度的计算公式与A．2．1．4同。A．3神经－肌电图的正常值严格地说，每个实验室应有自己的正常值。目前尚未建立有自己的正常值的单位，可参考表1～3中所列的正常值，但应力求检查方法一致。A．3．1肌电图正常值A．3．1．1插入活动：针极插入后放电持续不超过2s。A．3．1．2安静时一般不出现自发电位（纤颤波、正锐波）。约4．3～10％的正常肌肉可于一个部位出现自发电位。A．3．1．3运动单位平均时限：20个运动单位的平均时限的正常值见表A1。A．3．1．4多相电位百分数：运动单位的位相在5相以上者为多相电位。一般肌肉的多相电位不超过20％，三角肌、胫骨前肌不超过25％。A．3．1．5大力收缩时呈干扰相。A．3．1．6影响运动单位电压的因素较多，可根据各自实验室的正常值进行判断。A．3．2运动神经传导速度正常值见表A2。A．3．3感觉神经传导速度正常值见表A3。A．4神经原性损害的判断基准A．4．1肌电图A．4．1．1在一块肌肉3个部位出现自发电位（纤颤波、正锐波）。A．4．1．2小力收缩时20个运动单位平均时限较相应年龄组正常值延长20％以上。A．4．1．3小力收缩时多相电位百分数增多，一般肌肉20个运动单位中超过20％，三角肌、胫骨前肌超过25％。A．4．1．4大力收缩时呈混合相或单纯相。以上4项中必须具备头2项之一，参考其他两项，方可定为神经原性损害。A．4．2神经传导速度A．4．2．1感觉神经传导速度减慢（超过正常平均值－2个标准差）。A．4．2．2运动神经传导速度减慢（超过正常平均值－2个标准差）或远端运动潜伏期延长（超过正常平均值＋2个标准差）。A．4．2．3感觉电位波幅下降（超过正常平均值－2个标准差）。A．4．2．4诱发运动电位波幅明显下降（低于1mV）或波形明显复杂者（超过4相以上）。以上4项中具备头2项之一，参考其他两项并排除其他技术因素，方可定为神经原性损害。表A120个运动单位平均时限正常值ms表A2运动神经传导速度表A3感觉神经传导速度附录B肌力分级标准（补充件）肌力是指在主动动作时所呈现的肌肉收缩力。为判断肢体瘫痪程度，常用的肌力分级标准如下：0度：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。1度：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能引起肢体或关节的运动。2度：肌肉在不受重力的影响时，可进行运动，但不能对抗重力。3度：在和地心引力相反的方向时尚能完成其动作，但不能耐受外加的阻力。4度：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。5度：正常肌力。附录C正确使用标准的说明（参考件）C．1本标准的适用范围本标准适用于因生产氯丙烯及在环氧氯丙烷、丙烯磺酸钠、杀虫双或巴丹等工业生产中长期接触氯丙烯引起中毒者。C．2车间空气中氯丙烯浓度的测定资料对诊断有参考意义。C．3本病以多发性周围神经病为其主要临床表现。在不具备条件进行神经－肌电图检查时，单项异常体征的诊断意义难以判定，必须有双腿沉重乏力，肢体酸、麻、胀痛等症状，并兼有相对恒定的周围性分布的痛觉、触觉或音叉振动觉障碍及一侧或双侧跟腱反射减弱时方可诊断。感觉检查应重复多次，跟腱反射检查应取卧屈膝位。C．4神经－肌电图检查对本病早期诊断具有重要意义。慢性氯丙烯中毒时应以周围神经的轴索损害为主，应重点检查肢体远端肌肉的肌电图，如手部拇短展肌及小指展肌；因足部小肌肉检查不易得到被检者的配合，故下肢检查常选用胫骨前肌或腓肠肌。测定神经传导速度时，上肢一般取正中神经和尺神经，下肢一般取腓总神经和胫后神经。应按照附录A．1及A．2中统一的操作方法，参考有关的正常值及神经原性损害的判断基准作出判断。C．5周围神经病可由其他疾病引起，如糖尿病、营养缺乏病、压迫性损伤、药物及其他工业毒物中毒和遗传性疾病、感染性疾病或结缔组织病等，故应从职业史、病史、体检及实验室检查中加以排除。附加说明：本标准由全国卫生标准技术委员会职业病诊断标准分委员会提出。本标准由中国预防医学中心卫生研究所、山东省劳动卫生职业病防治研究所负责起草。本标准由卫生部委托中国预防医学中心负责解释。