肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别

肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别叶青海复旦大学附属中山医院、肝癌研究所重要意义：•肝占位病变的检出率提高（影像技术、保健意识）•中国为肝癌高发区•及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理肝脏占位病变的分类肝脏占位原发性肝癌：肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌、肝母细胞瘤继发性肝癌：胃肠道、肺、乳腺肝肉瘤：血管肉瘤、横纹肌肉瘤良性病变：FNH、炎性假瘤、硬化结节良性肿瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、错构瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤囊性：囊肿、脓肿、包虫病、囊腺瘤（癌）实性良性恶性手术切除肝实质占位病变统计PLC81.6%846/1037HCH10.5%109/1037SLCFNH3.4%1.9%35/103720/1037炎性假瘤0.9%9/1037腺瘤0.5%5/1037结核0.2%2/1037错构瘤0.2%2/1037肉瘤0.9%9/103797.4%2.6%一、原发性肝癌•世界肿瘤发病第5、死因第3•年发病56.4万、死亡54.9万•中国第2肿瘤死因（占世界54％）•恶性度高，预后差（5年率5%）•根治术后5年率40-50%•早期发现、早诊、早治•肝细胞肝癌占80-90%TheLancetOncology2001（一）临床表现1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%(3)肝癌家族史:12%2.症状早期无，中晚期出现，乏特异性•肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛•消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻•全身症状：乏力、发热、出血倾向、•转移灶症状：肺、骨、脑等早期无，中晚期表现•肝区肿块•黄疸：胆管受压、肝功障碍•腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓•癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等•其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张3.体征（二）实验室检查•AFP(甲胎蛋白)：特异指标–60-70%肝癌AFP阳性（20ng/ml）–除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤•HBV：90%阳性•ALT、r-GT升高（三）影像学检查•B型超声•彩色超声•X线计算机断层扫描（CT）•磁共振显像（MRI）•同位素扫描•血管造影1.B型超声•实质不均质光团、晕圈•小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声•伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管）•肝硬变、腹水2.彩色多普勒超声•丰富的动脉血流（95％）•动脉频谱•流速快、阻力系数高（RI0.6）诊断价值高：鉴别良恶性病变3.X线计算机断层扫描（CT）•平扫：低密度•增强：A相早期填充(不均匀)，V相低密度（快进快出）•伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大）•准确直观：肿瘤与管道及周围的关系具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证(外科医师的慧眼、术前必备）平扫静脉相动脉相平扫动脉相静脉相延迟相平扫静脉相动脉相微小肝癌的检出平扫静脉相动脉相播散灶微小肝癌的检出门静脉门静脉下腔静脉静脉癌栓4.磁共振（MRI）•表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充•横断面、冠状面、矢状面三维成像•显示管道优于CT：肝门区肝癌•微小肝癌、血管瘤诊断优于CT•无辐射，无碘造影剂•昂贵、不如CT清晰直观。T1WT2W动脉相静脉相T1W动脉相静脉相T1WT2W动脉相静脉相MRI血管成像，下腔静脉癌栓5.同位素检查99mTC－PMT显像(吡哆醛－5－甲基色氨酸)•为阳性显像•肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统）•特异性高达90％以上•主要用于肝细胞肝癌诊断•敏感性约60％(3cm显示)6.血管造影•表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位•分辨率最高：1cm（2cm病灶90%）•侵入性，不作常规•疑肝癌、常规检查不能明确•肝内有无微小播散结节•拟行肝动脉栓塞化疗肝癌诊断要点•病史：肝炎、肝硬化•实验室：HBV（＋）、AFP（＋）•影像学：超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力系数CT：动态增强快进快出MRI：T1低、T2高，动态增强快进快出PMT：阳性造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位胆管细胞癌•占原发性肝癌的10％•病因不明•可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关•无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性•AFP阴性，部分CA19-9，CEA阳性CT检查：•平扫：低密度，部分钙化，边界不清•增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化•常伴病灶或周围胆管扩张•常伴肝门淋巴结重大•无肝硬化征象平扫相早期动脉相静脉相晚期动脉相平扫相动脉相静脉相•其他部位肿瘤转移到肝脏•最常见肿瘤转移部位（双重血供）•西方国家发病率高（原发肝癌20倍）•国内两者相仿•总体预后差；技术进步，疗效提高•大肠癌肝转移术后5年率20-40%二、继发性肝癌诊断要点•肝外原发癌病史或证据•无肝炎、肝硬化•AFP(-)，CEA、CA19-9(+)（消化道来源）•影像学表现：病灶散在、多发–B超：多发、类圆形、低回声–彩超：周边少许彩色血流–CT：周边少许强化、“牛眼征”平扫相动脉相静脉相平扫相动脉相静脉相平扫相动脉相静脉相平扫相动脉相静脉相三、肝海绵状血管瘤•最常见良性实质肿瘤（2/3以上）•病因不明，可能为血管发育异常•女性多见•多为体检发现•部分伴肝区隐痛不适•不会恶变，罕见破裂肝海绵状血管瘤诊断要点•无肝炎、肝硬化•AFP(-)•影像学–B超：均匀、高回声、筛网状–彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低–CT：慢进慢出（动态增强）、周边中心–MRI:T1W低、T2W极高信号－“灯泡征”–肝血池（+）、PMT（-）平扫相动脉相静脉相平扫相动脉相静脉相延迟相平扫相动脉相静脉相平扫相动脉相静脉相平扫相动脉相静脉相T1WT2W动脉相静脉相四、肝脏局灶性结节性增生(Focalnodularhyperplasia,FNH)•良性、实质性、占位病变（非肿瘤）•发病率：2.7%，良性实质性第二位，仅次血管瘤•病理改变：增生的肝细胞、kupffer细胞、血管、胆管、中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构•不会恶变，不会破裂•临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠•年龄：青壮年（30岁～50岁）•性别：男/女性无差异•病因：避孕药?局部血管异常•无肝炎、肝硬化基础•无症状偶然发现（一）、临床特点（二）、影像学特点1、常规超声：无特异性(高、低、等回声）、肝无硬化彩超：中央粗大动脉、四周放射，动脉血流、高速低阻2、CT：平扫低密度、无硬化特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、静脉及延迟相等密度3、MRI：T1WI低或等信号，T2WI等或高信号特征表现：信号均一，动脉相显著、均匀强化，中央疤痕（T2WI高信号）4、核素扫描：FNH含Kupffer细胞，正常/增多摄取99mTc-硫胶5、血管造影：特征表现轮辐征－由中央动脉向周边离心性、放射性充盈新近CO2微泡超声造影：敏感性100%平扫相动脉相静脉相平扫相动脉相静脉相T1WT2W动脉相静脉相平扫相动脉相静脉相延迟相五、肝细胞腺瘤•肝细胞来源良性肿瘤•发病率低（本所8/6000例）•女性多见，伴右上腹不适•病因不明，口服避孕药有关•破裂出血、癌变可能•应予切除肝腺瘤诊断要点•女性、长期口服避孕药史•彩超：低回声、实质、均匀、包膜多静脉血流，少动脉血流、RI低•CT：低密度、界清、瘤内出血增强扫描：快进快出•MR:T1W低（出血高）、T2W高信号、包膜征增强扫描：快进快出•99mTc-硫胶扫描：缺损区（不含Kupffer细胞）•99mTC－PMT显像：强阳性（强于HCC）常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点继发性肝癌肝细胞癌胆管细胞癌肝外原发癌(＋〕(－〕(－)肝炎、肝硬化(－)(＋)(－〕甲胎蛋白AFP(－)(＋)(－〕CEA/CA19-9(＋〕(－〕(＋)彩超动脉血流静脉血流高速高阻少许晕圈“牛眼征”常见边界不清CT动脉相周边强化“牛眼征”早期明显强化少强化，伴胆管扩张静脉相低密度低密度有强化MRI增强相周边强化早期明显强化少强化PMT显像(－)(＋)(－〕肝细胞肝癌胆管细胞癌继发性肝癌富含动脉血供病变的鉴别要点FNH肝癌肝腺瘤口服避孕药(－〕(－〕(＋)肝炎、肝硬化(－)(＋)(－〕AFP、HBsAg(－)(＋)(－〕彩超中央动脉多见无无动脉血流高速低阻高速高阻静脉血流晕圈少见常见常见CT动脉相早期明显强化、均匀早期强化、不均匀早期强化、不均匀静脉相等密度低密度低密度中央星状疤痕可见无出血、坏死区MRI增强相早期明显强化、均匀早期强化、不均匀早期强化、不均匀中央星状疤痕可见无无核素扫描（硫胶）正常/增多摄取不摄取不摄取PMT显像++~++++~+++++~++++平扫相动脉相静脉相局灶性增生FNH肝细胞癌诊断鉴别要点•掌握各种肿瘤（病变）特征•多种检查联合应用•病史＋血清指标＋影像•90％以上可明确诊断治疗原则•恶性肿瘤：积极治疗（手术等）•不能除外恶性：积极治疗（手术等）•良性肿瘤（病变）：1.肝腺瘤：手术2.其它：大于5cm、有症状、强烈要求－－手术小于5cm、无症状－－暂不治疗、定期复查Thanks！附：肝囊肿•最常见囊性占位•两种类型：孤立性肝囊肿－－囊肿孤立多囊肝－－满肝弥漫、融合成串•病因不明，肝内胆管、淋巴管发育障碍•多囊肝常伴多囊肾、家族性•多无症状，大者上腹不适，伴感染者发热肝囊肿诊断要点•B超：低回声、液性暗区、界清壁薄、后方回声增强敏感、准确（95％以上）•CT：圆形低密度区、边缘光整、增强无强化•MR:T1W极低、T2W极高信号－“灯泡征”、无强化