肺栓塞的心电图诊断(党群教授)

肺栓塞的心电图诊断天津市南开医院心内科党群肺栓塞的定义•肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的临床综合征的总称。•包括肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）、脂肪栓塞，羊水栓塞、空气栓塞等。•临床上以PTE最为常见。肺栓塞的临床表现缺乏特异性。典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联征仅存在于很少数患者中。1.呼吸困难和胸痛：发生率达80％以上，与心肌梗塞非常类似。2.咯血：见于慢性肺栓塞患者。3.晕厥：常常是肺栓塞的征兆。心电图改变的病理生理学基础•由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度不同，所产生的病理生理学、血流动力学改变千变万化。•小到无任何改变，大至全肺无血流，无心输出致患者猝死•心电图变化亦随之表现多样化。病理生理改变与心电图的关系•右室负荷增加肺循环阻力增高，右心室、右心房压力增高、扩张，导致心电图出现右室负荷增加的表现。•右心室扩张，使左室相对受压，右心输出量下降，使左心容量负荷下降，使左室心输出量下降，血压下降、休克；•冠状动脉灌注压下降，心肌缺血，造成心电图ST-T改变；•右室扩张、压力升高，出现下壁、右室缺血性ST-T改变。心电图改变之一：胸前导联T波倒置•是急性肺栓塞后较早出现、且发生频率最高的一种心电图改变。•发生机制：由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血。•据许多临床研究分析，其发生率高于SⅠQⅢTⅢ。胸前导联T波倒置的特点•发生的导联：V1-V4最常见，且TV1-TV3倒置深度TV4常见。•形态：T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV。•时间：多在急性肺栓塞后1～2h内开始出现，24h内最多见，并有动态变化，病情好转越早，T波倒置恢复越早。•出现的顺序：依次为TV1-TV2，TV3-TV4。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为TV4，TV3，TV2，TV1。••CompanyLogo肺栓塞心电图：胸导联T波倒置•双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞：TV1～TV3倒置深度TV4。肺栓塞心电图：胸导联T波倒置，尖锐对称•右肺动脉及右肺上下动脉栓塞：胸导T波尖锐对称性倒置，QⅢTⅢ肺栓塞心电图：胸导联T波倒置•患者胸痛2小•时心电图表现•住院1天后•心电图表现••CompanyLogo胸导出现T波倒置临床意义•多见于较大块肺栓塞，如肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。•胸导出现T波倒置的导联数越多，提示其病情越严重。•也是判断右心功能不全较为敏感的心电图指标。••CompanyLogo胸前导联T波倒置与急性心梗鉴别•T波倒置的深度：急性肺栓塞为TV2、TV3TV4，而前壁心梗相反TV2、TV3TV4；•急性肺栓塞较常见TV1与TⅢ同时倒置，而前壁心梗较少见；•AMI多数有ST段的抬高。••CompanyLogo心电图改变之二：SⅠQⅢTⅢ•15%～30%左右的患者出现此种典型的ECG改变，SⅠQⅢTⅢ同时出现并非常见。•发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。••CompanyLogoSⅠQⅢTⅢ特点•出现的形式：急性肺栓塞时SⅠQⅢTⅢ并不都同时出现，常表现为SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢTⅢ中的一种或几种表现。I导联新出现S波，由宽、浅变窄、深；Ⅲ导联新出现Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、qR型，Q一般达不到病理Q波的标准即Q波宽度0.04s，深度1/4R波。Q不会出现于Ⅱ导和其他导联（有别于下壁心梗）；Ⅲ新出现的T倒置，如与V1同时出现意义更大；常有电轴右偏。•出现的时间：多晚于胸导T波改变，而早于右束支阻滞。常呈一过性，持续时间较短，常在发病后14d内消失。肺栓塞时SⅠQⅢTⅢ•右肺动脉干及右下肺动脉栓塞：①SⅠQⅢTⅢ；•②AVR导联R波增高；•③胸导ST段轻度压低心电图改变之三：aVR导联R波增高•aVR导联可以表现为R振幅增高，且伴有ST段的抬高。•相对于V1-V3导联T波倒置等心电图改变，阳性率高，持续时间长，受其他干扰因素（如肺气肿等）影响较小。•RaVR振幅的大小可以较为准确的反应出肺动脉压的高低。aVR导联R波增高特点和意义•出现频率高：高达90%；•临床意义：提示肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正比，同时aVR导联R波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。•有较高的敏感性与特异性，与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接证据。•对肺栓塞患者溶栓效果的评价有一定的帮助。心电图改变之四：完全性或不完全性RBBB•多见于大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞或多发栓塞，严重肺动脉高压，机制为右心扩张压力负荷增大。完全性或不完全性RBBB特点•出现时间晚于SⅠQⅢTⅢ；•发生率：肺动脉主干栓塞时新出现RBBB可达80%，高于SⅠQⅢTⅢ（60%）；•临床意义：发生时提示大块肺栓塞，病情严重，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。心电图改变之五：ST段改变•急性肺栓塞时，由于右室压力改变，儿茶酚胺、组胺、内皮素的增高及左室心输出量的减少，出现心肌缺血改变，尤其多见是右室心肌缺血。ST段改变的特点•出现的导联：ST段改变多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4导联，亦可见于V4R-V6R；•形态改变：ST段压低相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标。•ST段抬高亦可见到，但抬高的幅度较少超过0.1mV，多与SⅠQⅢTⅢ并存。心电图改变之六：肺性P波•双肺动脉多发栓塞重度肺动脉高压•肺性P波较少见，约2%～30%，提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞，肺动脉高压。心电图改变之七：心律失常•窦性心动过速窦性心动过速是最常见的心律失常，频率通常在100-125次/分。•房性心律失常：房性早搏、频速型房颤、心房扑动也较常见。多为一过性，随病情好转消失。•急性肺栓塞的心电图也可以完全正常。心电图评分系统的应用窦性心动过速2不完全性右束支阻滞2完全性右束支阻滞3胸前导联T波倒置（按振幅）0V1＜1mm11～2mm2＞2mm1V2＜1mm21～2mm3＞2mm1V3＜1mm21～2mm3＞2mm4V1～V4所有倒置＞2mm0SⅠ0QⅢ1TⅢ1SⅠQⅢTⅢ2窦性心动过速2不完全性右束支阻滞2完全性右束支阻滞3胸前导联T波倒置（按振幅）0V1＜1mm11～2mm2＞2mm1V2＜1mm21～2mm3＞2mm1V3＜1mm21～2mm3＞2mm4V1～V4所有倒置＞2mm0SⅠ0QⅢ1TⅢ1SⅠQⅢTⅢ2窦性心动过速2不完全性右束支阻滞2完全性右束支阻滞3胸前导联T波倒置（按振幅）0V1＜1mm11～2mm2＞2mm1V2＜1mm21～2mm3＞2mm1V3＜1mm21～2mm3＞2mm4V1～V4所有倒置＞2mm0SⅠ0QⅢ1TⅢ1SⅠQⅢTⅢ2窦性心动过速2不完全性右束支阻滞2完全性右束支阻滞3胸前导联T波倒置（按振幅）0V1＜1mm11～2mm2＞2mm1V2＜1mm21～2mm3＞2mm1V3＜1mm21～2mm3＞2mm4V1～V4所有倒置＞2mm0SⅠ0QⅢ1TⅢ1SⅠQⅢTⅢ2•Daniel评分表•当评分10分时提示严重肺动脉高压。•评分越高越有意义，较高的评分结合临床对肺栓塞的诊断非常有意义。心电图在溶栓疗效评价中的作用•只有在较大肺动脉的急性栓塞或产生血流动力学改变时才建议溶栓治疗。溶栓后出现下列改变认为溶栓有效：•①aVR导联R波振幅迅速下降；•②SⅠ变浅，QⅢ减小或消失，TⅢ倒置变浅；•③RBBB消失。肺栓塞心电图表现：小结•1.胸前导联T波倒置•2.SⅠQⅢTⅢ•3.aVR导联R波增高•4.完全性或不完全性RBBB•5.ST段改变•6.肺性P波•7.心律失常结束语•急性肺栓塞目前是人类的一大杀手，其产生的血流动力学改变使右室的压力负荷迅速发生改变，产生相应的心电图改变。•心电图的多变性给临床诊断带来困难，心电图虽然缺乏特异性，但其简单普及，如能结合临床和其他检查，仔细动态观察心电图的变化将给诊断带来重要的诊断信息•除SⅠQⅢTⅢ外，胸前导联T波的变化和AVR导联R波振幅的变化应得到足够的重视。••CompanyLogo肺动脉导管介入治疗急性大面积肺栓塞•碎栓前，右肺动脉主干内大块充盈缺损影•碎栓前，右上肺动脉内造影剂滞留，右上肺静脉显影延迟•猪尾导管旋转碎栓•碎栓后，右肺动脉主干内充盈缺损影大部分消失南开医院与您携手医路同行！