肿瘤学-肿瘤影像诊断

天津医科大学《肿瘤学》第三篇肿瘤诊断第三章影像诊断叶兆祥天津医科大学附属肿瘤医院第三章影像诊断一．肿瘤影像诊断价值二．肿瘤影像诊断方法三．肿瘤影像诊断原则四．肿瘤影像诊断步骤五．良、恶性肿瘤的区别与影像学特征六．肿瘤影像评价方法七．肿瘤影像诊断注意事项八．问题一肿瘤影像诊断价值1.早期发现2.早期诊断3.肿瘤分期4.治疗评价5.预后评估6.复发监测一肿瘤影像诊断价值1、早期发现——肿瘤筛查卫生部确定的我国重点控制的八种癌症：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、鼻咽癌、乳腺癌、子宫颈癌上述8种癌症占癌症总发病率的80%以上中央财政转移支付肿瘤筛查项目：2005年——子宫颈癌、食管癌2006年——肝癌、鼻咽癌、结肠癌2007年——胃癌、乳腺癌2009年——肺癌肿瘤筛查的定义以降低死亡率或发病率为目标，有计划(系统、定期、主动)地通过快速（相对简单、无伤害、易于接受、成熟、低成本）的检查或其他措施,将人群中可能患癌但表面上健康的人同正常人群区别开来常用的乳腺癌筛查方法肉眼观察乳腺自我触摸检查医师查体乳腺X线摄影、超声检查实验室生化指标检查：乳头溢液检查等一肿瘤影像诊断价值2、早期诊断重要性：9个研究机构3666例I期肺癌的5年生存率为70%；而同期肺癌的整体5年生存率为10%影像科重点和难点工作之一直径1.5cm？炎性假瘤炎性假瘤肺癌肺癌一肿瘤影像诊断价值3、肿瘤分期TNM分类及临床分期是美国癌症联合委员会(AJCC)与国际抗癌联盟(UICC)联合制定的。对判定癌症预后具有重要的指导意义，为全球医学界客观评定癌的临床情况提供了统一标准TNM分类法TNM分类法有临床和病理之别临床分类（cTNM）根据临床检查、影像学检查、内镜等所提示的癌症范围。它对手术前估计病情的严重程度，选择治疗方案很有帮助病理分类（pTNM）根据手术所见及切除标本的病理检查所提示的癌肿病理解剖学范围。其结果为分期提供最后的依据TNM临床分类T—原发肿瘤TX：原发肿瘤不能被确定T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌T1,T2,T3,T4：原发肿瘤的体积和/或范围递增N—区域淋巴结NX：不能确定区域淋巴结转移N0：无区域淋巴结转移N1,N2,N3：区域淋巴结侵犯递增M—远处转移MX：远处转移的存在不能确定M0：无远处转移M1：远处转移TNM分期分期大致内容：肿瘤（T）淋巴结（N）转移（M）0TisN0M0ⅠT1N0M0ⅡAT2N0M0T3N0M0ⅡBT1N1M0T2N1M0ⅢT3N1M0T4NM0ⅣTNM1注解：Tis：原位癌，T1：癌瘤侵犯黏膜下层，T2：癌瘤侵犯肌层，T3：癌瘤侵透肌层，T4：累及周围脏器。N0：淋巴结无转移，N1：淋巴结转移。M1：远处脏器或淋巴结转移1肺癌T分期影像评价原发肿瘤（T）TX不能评估原发肿瘤T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤≤3cm，未侵犯主支气管，围有肺组织或脏层胸膜。T1a期（≤2cm）和T1b期（2cm，≤3cm）T2肿瘤3cm；累及主支气管（距隆突≥2cm）；侵犯脏层胸膜；有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺。T2a（3cm，≤5cm）和T2b（5cm，≤7cm）T3肿瘤7cm;侵犯以下结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟瘤），膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距隆突2cm但尚未累及隆突；伴全肺不张或阻塞性肺炎;同一肺叶内多个孤立肿瘤结节T4任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突;同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节T分期：T1T1：肿瘤≤3cm，未侵犯主支气管，围有肺组织或脏层胸膜。T1a期（≤2cm）和T1b期（2cm，≤3cm）T1aT分期：T2T2：肿瘤3cm；累及主支气管（距隆突≥2cm）；侵犯脏层胸膜；有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺T2a（3cm，≤5cm）和T2b（5cm，≤7cm）T分期：T3T3：肿瘤7cm;侵犯以下结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟瘤），膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距隆突2cm但尚未累及隆突；伴全肺不张或阻塞性肺炎;同一肺叶内多个孤立肿瘤结节T分期T4T4：任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突;同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节T分期T4T4：任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突;同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节T分期T4T4：任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突;同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节T分期：纵隔、心包或血管侵犯的CT评价CT诊断纵隔侵犯：敏感性40%-84%特异性57%-94%准确性56%-89%（MRI50%-93%）侵入心包可造成心包积液CT强化扫描可清晰显示出血管是否受侵膈神经受累后可造成横膈的升高喉返神经受侵后造成失音膈肌受侵蚀在CT上不易判断2.N分期：以淋巴结最短径＞10mm为异常标准：CT敏感性59%(PET81%)特异性78%(PET92%)准确性65%-84%NPV56%PPV83%纵隔淋巴结转移的总发生率为20-50%3cm以上纵隔淋巴结转移的发生率为66%4cm以上纵隔淋巴结转移的发生率为100%N分期N1转移至同侧支气管周围或同侧肺门淋巴结，以及直接扩展至肺内淋巴结N分期N2转移至同侧纵隔或隆突下淋巴结N分期N3转移至对侧纵隔、对侧肺门、斜角肌或锁骨上淋巴结N3：左肺癌，淋巴结转移至对侧纵隔3.M分期M1有远处转移M1a：对侧肺叶出现转移结节、胸膜转移结节或恶性胸腔（或心包）积液；M1b：胸腔外的远处转移一肿瘤影像诊断价值4、治疗评价：形态学评价：RECIST；WHO；容积测量功能评价：核素肿瘤血管生成成像；彩色多普勒超声；CT灌注成像；对比剂动态增强MRIPET-CT抗血管生成联合化疗治疗后随访，CT示右肺上叶病灶较前进展，PS、TDC斜率较前增高一肿瘤影像诊断价值5、预后评估PET已成为NSCLC术前标准检查的一部分，其结果与生存期显著相关一肿瘤影像诊断价值6、复发监测影像学检查是肿瘤复发监测的最重要手段之一二肿瘤影像诊断方法1.X线的特点及应用2.超声的特点及应用3.CT的特点及应用4.MRI的特点及应用5.PET的特点及应用二肿瘤影像诊断方法1、X线的特点及应用：成像基础是组织间密度差异，为多种组织叠加投影胃肠道、骨骼、胸部——首选或主要手段介入放射学——最常用技术二肿瘤影像诊断方法2、超声的特点及应用：成像基础是组织回声的强弱差异，用灰度表示无创伤、无辐射、易行、价廉局限性——肺、胃肠道、骨骼；肥胖依赖于操作者的经验二肿瘤影像诊断方法3、CT的特点及应用成像基础是组织间密度差异，断层成像，无组织叠加，可行功能成像应用范围几乎涵盖全身各个系统局限性——妇产科、胃肠道二肿瘤影像诊断方法4、MRI的特点及应用成像基础是组织间信号强度或驰豫时间的差异，断层成像，无组织叠加广泛应用于人体各系统检查局限性——肺、胃肠道、骨骼；对钙化不敏感二肿瘤影像诊断方法5、PET的特点及应用以代谢显像和定量分析为基础，进行功能、代谢和受体显像诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一局限性——价格昂贵、数量较少二肿瘤影像诊断方法6、不同成像方法的比较及综合应用可更早发现病变、确定病变范围、显示病变特点、提高诊断正确性、准确分期三肿瘤影像诊断原则1.熟悉正常2.辨认异常3.病变分析4.综合诊断三肿瘤影像诊断原则1、熟悉正常是发现和辨认异常表现的前提条件应熟悉典型正常和“不典型”正常表现胸锁乳突肌胸大肌女乳肋骨肩胛骨锁骨胸骨胸椎正常胸部X线表现副叶裂-奇叶三肿瘤影像诊断原则2、辨认异常以熟悉正常影像表现为前提，发现并确定异常表现养成良好的阅片习惯（从内-外、从上-下、从中心-外周等）有序、全面、系统进行观察三肿瘤影像诊断原则3、病变分析对异常表现要分析和归纳，明确所反映的病理变化和意义对多种影像检查要综合归纳注意：病变的位置、分布、数目、形状、边缘、密度；邻近器官和组织的改变；器官功能的改变三肿瘤影像诊断原则4、综合诊断依据异常影像表现，评估所其反映的病理变化，提出初步的影像学诊断进一步还须结合临床资料进行综合诊断“异病同影”和“同病异影”影像学表现并非组织学表现，并非均能做出正确的定性诊断炎性假瘤肺癌肺泡癌的CT表现有3种类型：单发结节或肿块实变弥漫多发粟粒结节四肿瘤影像诊断步骤1.了解检查目的2.明确检查方法3.全面观察分析4.临床、检验、影像三结合四肿瘤影像诊断步骤1、了解检查目的查体初诊、术前分期、确定治疗方案治疗后检查四肿瘤影像诊断步骤2、明确检查方法针对不同检查目的，采用不同检查方法和检查技术四肿瘤影像诊断步骤3、全面观察分析全部图像：体位、层面、方法对比观察：对称、方法和技术、不同时间重点观察：综合分析：四肿瘤影像诊断步骤4、临床、检验、影像三结合结合年龄、性别、职业、居住地、家族史、症状和体征、实验室检查等五良恶性肿瘤的区别与影像学特征良性肿瘤恶性肿瘤——————————————————————肿瘤倍增时间长较短密度均匀不均匀形态圆形、卵圆形分叶、不规则边缘光滑规整毛糙不规则界限清楚不清楚继发改变少见出血、坏死、溃疡转移不转移常有转移复发很少复发常复发对机体影响较小可破坏组织，引起出血、局部压迫和阻塞较大坏死、感染、恶病质———————————————————————————非侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤胸腺癌六肿瘤影像评价方法（1）形态学评价：RECIST；WHO；体积测量法（2）功能与代谢评价：WHO双径测量（1979年）肿瘤的最长径乘以与之垂直的短径所得的面积WHO标准的缺点：双径的乘积将测量误差放大没有明确CT及MRI在二维平面测量及三维体积测量中的临床意义RECIST单径测量（2000年）即测量肿瘤的最长径。研究发现肿瘤长轴的直径与肿瘤细胞数量的变化关系比肿瘤双径乘积与肿瘤细胞数量的变化关系更为密切单径测量法更加简便，重复操作性更强WHO及RECIST实体瘤评价标准疗效WHORECIST（靶病灶）RECIST（非靶病灶）完全缓解（CR）肿瘤完全消失并维持4周，肿瘤完全消失并维持4周非靶病灶完全消失和肿瘤标记物回复正常部分缓解（PR）肿瘤面积缩小50%以上并维持4周靶病灶最长径总和减少30%以上并维持4周围病情稳定（SD）介于PR与PD之间介于PR与PD之间未达完全缓解疾病进展（PD）肿瘤总面积增加25%或出现病灶靶病灶最长径总和增加20%或出现新病灶非靶病灶明显进展或出现新病灶七肿瘤影像诊断注意事项1.各种方法的价值与局限2.综合影像评价3.局部与全身4.诊断与分期5.形态与功能6.临床、检验、影像三结合八问题各种影像检查方法的成像特点和应用限度良、恶性肿瘤的区别与影像学特征天津医科大学附属肿瘤医院