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陕西省公路建设通用表格陕蒙高速公路混凝土构件模板安装自检表桥涵表14合同段工程名称桩号或部位检查日期构件名称及编号检查项目允许值或设计值实测值模板标高(mm)模内尺寸(mm)长度宽度高度轴线偏位(mm)装配式构件支承面的标高(mm)相邻两板表面高差(mm)表面平整度（mm）预埋件中心线位置预留孔洞中心线位置预留孔洞截面内部尺寸模板刚度是否满足施工需要接缝宽度及处理情况支撑稳定情况检查结果：检查技术主管监理意见：签名：年月日------------------------------------------------------------------------------------------装订线------------------------------------------------------------------------