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陕西省公路建设通用表格陕蒙高速公路小型构件成品抽样自检表桥涵表43合同段工程名称桩号或部位检查日期构件名称本批施工日期开始年月日时结束年月日时抽样频率预制块数：抽样块数：抽样频率：混凝土强度试块编号R28尺寸(mm)长设计值实测值废弃数合计废弃宽设计值实测值废弃数高设计值实测值废弃数外观质量平整度允许值实测值废弃数合计废弃掉角程度废弃数裂纹程度废弃数麻面程度废弃数合格率（%）备注检查结果：检查技术主管监理意见：签名：年月日------------------------------------------------------------------------------------------装订线------------------------------------------------------------------------