糖尿病足

S糖尿病足一定义S根据世界卫生组织（WHO）的定义，糖尿病足是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织的破坏。S足部溃疡是糖尿病最常见和最主要的并发症之一。S据文献报道，5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足部溃疡，足部溃疡多发生于糖尿病发病10年以后；45%的糖尿病患者会发生足部神经障碍性病变，多发生于糖尿病病程超过20年者；1%的患者需要截肢治疗，其截肢率是非糖尿病患者的15倍。二致病因素S高危因素：S1.神经病变：感觉神经、运动神经和自主神经病变等；S2.周围血管病变；S3.以往有糖尿病足病史；S4.足部畸形，如鹰爪足、Charcot足；S5.足部胼胝；S6.患者失明或视力严重减退；S7.合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭；S8.老年人，尤其是独立生活者；S9.不能观察自己足部或感觉迟钝者；S10.糖尿病知识缺乏者。致病因素S糖尿病患者并发足部溃疡主要原因：S神经营养障碍：运动神经病变、感觉神经病变、自主神经病变。S缺血S感染神经营养障碍S感觉神经病变：感觉神经营养障碍使触觉和痛觉等保护性功能减退，易受到外部的损伤，在出现足部病变时也难以早期察觉，以致溃疡恶化。S运动神经病变：运动神经病变可使足内骨间肌萎缩无力，肌肉失平衡，导致足部结构破坏，如锤状趾、爪状趾，足弓塌陷等。足部畸形常导致溃疡，90%足部溃疡发生于受压最大的部位。S自主神经病变：自主神经病变常使肢体远端缺血，足部无汗，发生皮肤皲裂，导致感染，形成溃疡。缺血性疾病S糖尿病足血管病变是一种慢性进行性过程，其病理基础是动脉粥样硬化、微血管基底膜增厚、内皮细胞增生、红细胞变形能力下降、血小板聚集能力增强、血液黏度增强等导致的大血管与微循环病变。S约50%的糖尿病患者在发病10年后发生下肢动脉粥样硬化闭塞性病变，其患病率为非糖尿病患者的4倍。足底压力异常S拇外翻，拇囊炎S棰状足趾、爪形趾S鸡眼、胼胝和老茧S足跟痛，平足行走痛S足部异常受压、摩擦和溃疡糖尿病足部形态、功能的改变S长期的糖尿病可以引起一些足部形态和功能的改变。S这些常见的足病，不仅可以影响双脚的正常功能，而且非常容易引发后续的损伤感染，特别是在保护不当和穿不合适的鞋时。S拇外翻S穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧S爪形趾和杵状趾诱发因素S在糖尿病足中，最早出现的皮肤水疱、外伤、鸡眼、烫伤、冻伤、甲沟炎及脚癣等诱发因素，由于没有及时治疗，逐渐扩大而造成了严重肢端坏疽。S糖尿病足是由神经病变、肢端缺血、足底压力改变、感染等因素协同作用而引起，可能其中一种因素起主要决定作用。血循环正常，或只有轻度缺血，则足部感染比较容易控制。有轻度缺血及神经病变，而合并感染者，预后较好，但常因合并神经病变，感觉障碍而延误治疗，使病情不断发展而酿成严重后果。三糖尿病足分类和分级S按病因分类：S1.神经性溃疡：神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好。这种足通常是温暖的，麻木的，干燥的，痛觉不明显，足部动脉搏动良好。主要发生在足底部。S2.缺血性溃疡：单纯的缺血所致的足溃疡，无神经病变，很少见。S3.混合性溃疡：即神经—缺血性溃疡，同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动消失，足是凉的，伴有静息痛，足边缘有溃疡和坏疽。按病情的严重程度和足部溃疡的情况分类：Wagner分级法TEXAS大学糖尿病足分类分级方法S1级溃疡史A期无感染、缺血S2级表浅溃疡B期感染S3级深及肌腱C期缺血S4级骨、关节D期感染并缺血S评估了溃疡深度、感染和缺血的程度，考虑病因及病程两个方面。四临床表现S糖尿病下肢血运障碍1.长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供应。通常表现有：S-小腿抽筋S-足部苍白S-足趾冰凉、皮肤温度低S-间歇性跛行、静息痛2.下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈的能力下降。四临床表现糖尿病周围神经病变S神经病变可以使足部出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、蚁行感、针刺等。神经病变——非常危险S足对下列情况毫无感觉：•割伤•烧伤•碰伤•磨破•水疱S当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。S一个星期的图钉！五临床检查S1.实验室检查S监测测血糖，了解糖尿病控制情况；S监测肾功能及尿蛋白，明确有无糖尿病肾病；S监测血脂、血黏度，明确有无高脂血症、高黏血症；S对坏疽分泌物型细菌培养及药敏实验，选用敏感抗生素；S合并感染时监测白细胞计数。五临床检查S2.无损伤血管检查：S多普勒动脉节段测压：动脉节段测压相当于细化的节段测压，通过测定踝、膝、膝上、股上四个部位的动脉压可以大致判定病变部位。踝动脉-肱动脉血压比值(ABI)测定）S踝肱指数ABIS正常ABI1.0S肢体缺血ABI0.9S间歇性跛行ABI0.6～0.8S静息痛ABI0.6S严重缺血、ABI0.5S溃疡、坏疽S3.影像学检查S下肢超声彩色多普勒检查：观察血管管壁、管腔、内－中膜厚度及斑块大小、血流情况。S血管造影（包括数字减影血管造影、CT动脉造影、核磁共振动脉造影）：明确受损动脉病变的范围、程度和性质。SX线检查：可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病变及动脉钙化，亦可发现肢端气性坏疽感染时软组织改变。六治疗•积极控制血糖，将患者血糖控制在空腹血糖低于7.8mmol/L、餐后血糖低于11.1mmol/L。•改善血液循环，控制动脉粥样硬化的进展，促进血管扩张及侧支循环建立，改善微循环血流，促进溃疡早日修复。•控制感染，根据创面分泌物培养及药敏，选用敏感抗生素治疗。•支持疗法及纠正其它急慢性合并症，为坏疽的愈合创造条件；•手术治疗，根据病情采用自体或人工血管转流术、微创血管腔内介入术、截肢（趾）术、自体干细胞移植术等。S腹主动脉狭窄及支架植入术后股-膝下腘动脉人工血管旁路移植远段没有动脉流出道者，首选干细胞移植并发症处理感染糖尿病足感染危及肢体，甚至生命。有资料表明，足感染是25％-50％的糖尿病患者立即进行截肢手术的直接原因。临床根据创面细菌培养选择有效抗生素。S糖尿病足感染的临床表现较广，最轻微的发现是蜂窝织炎，皮肤的炎症表现。主要表现为皮肤发红和皮温高的现象，而没有皮肤结构的缺陷。当感染侵犯到皮肤层，病原菌可在损伤部位传播，而且有一定毒力的病原体穿透进入足部的深层组织。S糖尿病足感染在深部组织可表现为亚临床症状的骨髓炎，并经窦道形成浅组织感染，所产生的炎性液体，可顺筋膜流至组织表面，发生慢性感染。在这一过程中，患者常因神经病变忽视可能存在的骨骼病变。当窦道发生引流不畅是，急性感染可阻塞窦口，很快产生腔内脓肿。随着病情进展，严重可致患足皮肤、筋膜和肌肉的坏死，甚至感染加重导致截肢及脓毒血症危及生命。S一旦发现骨髓炎，必须行彻底的清创术。S清创目的：S除去局部细菌S促进愈合S确定创口内无过度角化组织和肿瘤存在S减轻局部感染S清创后注意：检查创面，注意肉芽情况，有无感染和残留瘢痕组织，保持引流通畅等。S坏死S可发生于供血正常但又神经病变者，亦可因足趾血管被炎性细胞和脓毒栓子阻塞所致。其特征为局部红肿、发热、疼痛、皮肤有暗紫色斑等，病死率较高，严重者需截肢或截趾。对高危足患者进行教育的内容S每天检查足，包括足趾间S定期洗脚，仔细擦干，特别是脚趾之间S洗脚水的温度应该低于37度S避免赤足走路或赤足穿鞋S不应该用化学物质或药膏来除去角化组织或胼胝S每天检查鞋有无异物S每天换袜子，不要穿有破损的袜子S由专业人员修剪趾甲、角化组织或胼胝S对于干燥的皮肤，应该使用润滑油剂或护肤软膏S一旦出现水疱、开裂、割破、抓破或疼痛，患者应立即告知医务人员避免纠纷S患者常出现：对糖尿病足这一疾病认识不清，期待值过高，达不到其满意程度。S应对：在进行治疗的同时，要使患者了解糖尿病足这一疾病及其病程特点，告知其糖尿病足的复杂多变，预后效果可能达不到其预期目标，严重时可致截肢甚至生命危险。S重在沟通，防患于未然！