血尿的诊断流程

血尿（Hematuria）定义病因诊断思路中医治疗血尿基本定义正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞血尿：新鲜清洁中段尿10ml，离心沉淀（1500转/分，５min）取尿沉渣镜检。正常人红细胞仅０～２个/高倍视野，若≥３个/高倍视野，则称血尿，表明肾或尿道有异常出血。镜下血尿（microhematuria）：尿色正常，须经显微镜检查方能确定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色肉眼血尿与镜下血尿肉眼血尿镜下血尿肉眼可呈洗肉水色或取清洁新鲜中段晨尿10ml鲜血样以1500rpm离5min尿红细胞2.5×109/L尿沉渣镜检每1000ml血液中每高倍视野红细胞》3个含有0.5ml血液以上尿沉渣RBC计数8000/ml３次以上才有诊断意义病因肾实质病变1.肾小球疾病原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热其他：Alport综合征、薄基底膜肾病病因2.肾小管-间质疾病感染性间质性肾炎肾脏囊性病变3.血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成4.其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等病因泌尿生殖道疾病1.结石、肿瘤、感染等2.其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜异位、膀胱输尿管返流病因其它1.尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等2.全身出血性疾病：血小板减少、白血病、血友病3.药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）血尿的诊治思路鉴别真性血尿与假性血尿询问病史及进一步检查区别肾小球性及非肾小球性血尿鉴别诊断注意事项鉴别真性血尿与假性血尿污染血尿：月经、便血等污染尿液红色尿：甜菜、硝基呋喃妥因、利福平等联苯胺试验（—）；显微镜检（—）鉴别真性血尿与假性血尿血紫质尿：尿胆原试验（—）联苯胺试验（—）血红蛋白/肌红蛋白尿联苯胺试验（＋）显微镜检（—）伪血尿：某种动机人为制造血尿病史凝血机制异常血友病血小板减少症血小板减少性紫癜弥漫性血管内凝血24h血清尿钙和尿酸家族性尿石病静脉肾盂造影和肾超声检查肾髓质海绵肾多囊肾炎肾盂静脉造影和镰状细胞检查乳头坏死PT/PTT在正常范围内PT/PTT在正常范围外肾盂静脉造影、肾超声检查膀胱镜排除尿路异常停止抗凝治疗考虑静脉肾盂造影肾脏超声检查膀胱镜询问病史泌尿道基本构成肾上尿路输尿管膀胱下尿路尿道（后尿道、前尿道）询问病史及进一步检查：血尿伴随症状腰腹部绞痛并向会阴部放射肾输尿管膀胱结石等腰部肿块单侧：肾下垂、肾肿瘤、积水、结核等双侧：多囊肾询问病史及进一步检查：血尿伴随症状排尿困难/尿流中断膀胱尿道结石、前列腺增生尿道刺激征伴寒战、高热膀胱炎、肾盂肾炎、肾结核等急慢性感染询问病史及进一步检查：血尿伴随症状浮肿、高血压、肾功能受损肾小球肾炎贫血、咯血，肺部阴影小血管炎，Goodpasture综合症伴其他部位出血血液病及有出血倾向的全身性疾病询问病史及进一步检查：血尿伴随其他尿检异常伴血块、血丝肾小球以外来源血尿肾小球来源血尿不凝结为血块伴白细胞尿、菌尿尿路感染伴坏死组织、异形细胞肾、输尿管及膀胱肿瘤尿激酶询问病史及进一步检查：血尿伴随其他尿检异常伴蛋白尿300mg/24h，镜下血尿时肾小球源性血尿300mg/24h，肉眼血尿时伴管型尿红细胞管型———肾小球肾炎颗粒管型———慢性肾炎白细胞管型———上尿路感染血尿相关的影像学检查超声：肾脏大小，单侧萎缩，肾下垂，畸形占位病变：结石，囊肿（包括多囊肾），肿瘤，膀胱或前列腺病变血管Doppler：胡桃夹现象血尿相关的影像学检查KUB+IVP:单侧或双侧肾脏病变肾脏内或外病变泌尿道高位或低位病变血尿相关的影像学检查CT/螺旋CT适合肾功能不全和造影剂过敏者能发现泌尿系统腔外病变膀胱镜检查膀胱内出血输尿管开口单侧出血—肾小球以外血尿双侧出血—多为肾小球源性血尿血尿的进一步实验室检查（1）尿红细胞形态镜检红细胞通过肾小球基底膜排出，经机械挤压、髓质高渗区后细胞破碎，失去正常形态相差显微镜对尿红细胞形态进行确认分析尿异性红细胞50%肾小球源性血尿尿红细胞形态镜检其中尿畸形红细胞（acanthocytesG1）作为判断指标细胞膜突出形成囊泡的面包圈样细胞—G1》5%为肾小球源性血尿—G15%为非肾小球源性血尿血尿的进一步实验室检查（2）外周血和尿中MCV分布曲线—外周血红细胞体积（MCVB）与尿液红细胞体积（MCVU）之差—MCVB/MCVU16fl:肾小球源性血尿—MCVB/MCVU16fl:非肾小球源性血尿血尿的进一步实验室检查尿红细胞容积分析、流式细胞、电泳、直径测定等分析手段并不能完全替代显微镜检尿红细胞形态可作为血尿来源辅助检查不能作出病因诊断血尿诊疗程序血尿（A)显微镜检查（B）尿三杯试验（C)初始血尿、终末血尿（D)全程血尿（E)膀胱尿道镜对因治疗血Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查尿脱落细胞、尿培养（F）有肾功能损害尿蛋白＞1.0g/L尿管型和变形红细胞、高血压及年龄＜40岁（G）由泌尿外科症状和体征或尿脱落细胞检查（+）或尿中均一形态红细胞年龄＞40岁（H）内科会诊KUB+IVU/US(I)CT/MRI(J)腔镜+活检+治疗-随访镜下血尿检查流程表所筛选试验阳性血红蛋白或肌红蛋白？假性血尿红细胞形态棘红细胞蛋白尿和或红细胞管型肾小球性血尿眼科检查电测听IV型胶原家族史或近亲婚配史肾活检肾内科治疗随访真性血尿中段尿培养超声，KUB+IVPCT,膀胱镜检查(+)生化、免疫、病毒、肿瘤检查非肾小球性血尿相应治疗行营随访(-)(+)蛋白尿多区别肾小球性及非肾小球性血尿肾小球性血尿诊断要点多不伴随疼痛尿液中无血块伴有蛋白尿或红细胞管型尿红细胞形态异常B超和KUB+IVP多无异常血尿增生性肾小球疾病的突出表现1.薄基底膜病40%有家族史，以常染色体显性方式遗传1996年Lemmink：TBMD家系致病基因检测发现CD4A3/A4基因突变已发现数十种CD4A3/A4基因突变：﹣突变类型广泛（无义、错义、移码突变等）﹣分步区域广泛薄基底膜病临床表现持续性镜下血尿，蛋白尿可无或较少肾功能损害少见无IV型胶原异常EM:GBM呈弥漫变薄250nm，但无分层、断裂、厚薄不均等表现遗传方式：常染色体显性方式遗传致病基因：COL4A3,COL4A42.Alport综合征主要表现肾脏肾外﹣血尿﹣高频感音性耳聋﹣蛋白尿﹣前锥形晶体、﹣黄斑病变﹣肾功能不全Alport综合征年轻起病，以血尿为主要表现家族史或近亲婚育史肾活检光镜：FSGS非增生性肾小球病变血尿？肾组织和皮肤组织电镜IV型胶原检测Alport综合征3.胡桃夹综合征“胡桃夹症”应称胡桃夹现象（nutcrackerphenomenon），也称胡桃夹综合征或左肾静脉压迫综合征(leftrenalveinentrapmentsyndrome)。左肾静脉（LRV）汇入下腔静脉（IVC）的行程中，因走行于腹主动脉（AO）和肠系膜上动脉（SMA）之间形成的夹角内受到挤压而引起临床症状，称为胡桃现象正常解剖肠系膜上动脉与左肾静脉的相邻关系解剖释义图症状好发于青春期至40岁左右,男性多见，儿童发病分布在4～7岁，多发年龄见于13～16岁。①单侧性（左侧）血尿②生殖静脉综合征即LR睾丸静脉或卵巢静脉淤血而表现为胁痛，并于立位或行走时加重③男性精索静脉曲张此外，还有蛋白尿、不规则月经出血、高血压，偶发十二指肠梗阻。诊断标准一侧肾出血尿红细胞形态为非肾小球性尿中钙排泄量正常膀胱镜检查为左侧输尿管口喷血或血性尿腹部彩超或CT检查可见左肾静脉扩张等4.IgA肾病我国IgA肾病的发病率约占原发性肾小球疾病的26％～34％。IgA肾病可发生在任何年龄，但以16～35岁的青少年患者居多，约占80％，通常男性发病率高于女性，我国男女发病率之比为3:1。临床表现1.潜伏期：本病潜伏期较短，常于呼吸道或消化道感染后数小时即出现肉眼血尿，一般不超过3天。2.腰痛及腹痛3.血尿:发作性肉眼血尿或镜下血尿或有蛋白尿4.蛋白尿：可为轻度蛋白尿亦可呈肾病范围蛋白尿。5.其它：尚有部分患者可有：（1）急性肾炎综合症（10%-15%）（2）肾病综合症（10%-20%）（3）急性肾功能衰竭等相应的临床表现。（10%）MsPGN注意事项①红色的尿液不一定是血尿，尿液检查中如没有红细胞或潜血试验为阴性者就不是血尿。②尿中没有红细胞并不能完全排除血尿。尿渗透压过低或尿液的酸性过度均可以使尿的红细胞发生溶解，但是尿液潜血试验必为阳性结果。③尿液红细胞形态检查的结果是相对的，而不是绝对的。许多因素可以影响检查结果，如肾小球性血尿为明显的肉眼血尿或患者在服用利尿剂时，红细胞可以表现为正常或均一的形态，而非肾小球性血尿在尿液尿渗透压降低时可以出现畸形或多形性的红细胞。④血尿标本中有明显的蛋白尿，尤其是以白蛋白为主的肾小球性蛋白尿提示尿中红细胞也来源于肾小球。新鲜尿标本即使发生溶血，尿蛋白量也不会很大，因而肉眼血尿的蛋白尿大于1.0/24h或镜下血尿的蛋白量大于5oomg/24h,提示肾小球性血尿。⑤非肾小球性血尿标本中一般不会出现病理管型，一旦出现，尤其是出现红细胞管型则高度提示血尿来源于肾小球。⑥对微小病变肾炎、膜性肾病患者如发现有血尿或蛋白尿，应首先警惕是否有肾静脉血栓等并发症的出现，其次应排除其是否同时存在有泌尿系统的炎症、结石、肿瘤或血管畸形所引起的血尿。中医治疗⒈辩证要点⑴辩病位⑵辩外感内伤⑶辩虚实⑷辩阴阳⑸辩血色⒉治疗要点⑴泻火法⑵补虚法⑶止血法⑴阴虚火旺型治法：滋阴清火，凉血止血方剂：知柏地黄丸⑵脾肾亏虚治法：健脾益气，补肾固涩方剂：补中益气汤合无比山药丸⑶气阴两伤治法：益气养阴，凉血止血方剂：生脉散⑷心火亢盛治法：清心泻火，凉血止血方剂：小蓟饮子分型论治⑸热结膀胱治法：清热泻火，凉血止血方剂：导赤散⑹气滞血瘀治法：行气，化瘀，止血方剂：茜根散合蒲黄散⑺热毒迫血治法：泻火解毒，凉血止血方剂：黄连解毒汤单方验方⑴白茅根汤白茅根30﹣60g水煎服，治各种血尿⑵藕节汤仙鹤草30g，藕节30g，水煎服，用于尿血之阴虚火旺证者