诊断学基础-症状学问诊

诊断学基础-绪论、症状学绪论诊断学在临床医学中的地位和作用诊断学的定义：是论述诊断疾病的基础理论,基本技能和基本方法的一门学科,它是基础医学与临床医学的桥梁课,是临床各科的基础.中、西医在诊断疾病时有不同特点。诊断学的主要内容1症状诊断：症状是指病人主观感觉到的异常或不适。如头痛，胸痛等。其中问诊是获取症状的主要手段。问诊：包括一般项目，主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经和生育史及家族史。2检体诊断：体征是指医生在体格检查中发现的异常表现。如杂音、罗音等。视、触、叩、听、嗅3实验诊断4心电图检查5X线诊断6影像诊断临床诊断的种类与步骤临床诊断的种类病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断临床诊断的步骤问诊体格检查实验室检查其他检查根据结果综合分析诊断.学习诊断学的目的、方法与要求目的掌握诊断方法。方法课堂完成理论知识的认知，实验室手法的练习。要求(书中四项)第一篇症状学疾病的症状很多，症状是诊断疾病的重要线索和依据。常见症状发热疼痛呼吸困难咳嗽与咯痰咯血恶心与呕吐呕血与黑便腹泻黄疸抽搐意识障碍第一节发热正常人的体温保持相对恒定，任何原因使体温升高超过正常范围,称为发热。口测法、腋测法、肛测法，现在常用腋测法.正常体温为36.1~37ºC。[病因]1.感染性发热2.非感染性发热[发生机制]（一）、感染性发热各种病原体所引起的感染，不论是急性、亚急性或者慢性，局部性或全身性，均可导致发热。如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。其机制是由于病原体的代谢产物或其毒素，作用于单核细胞而释放出致热源，从而导致发热。（二）、非感染性发热1.无菌性坏死物质的吸收2.抗原-抗体反应3.内分泌与代谢障碍4.皮肤散热减少5.体温调节中枢功能失常6.植物神经功能紊乱[临床表现]1.临床分度以腋测温度为标准,根据体温升高的程度不同,分为:低热37.1~38ºC中等度热38.1~39ºC高热39.1~41ºC超高热41ºC以上2.发热的临床经过与特点(1)体温上升期：体温上升的方式常见的有两种骤升型缓升型(2)高热期：体温处于高峰，已达到调定点的新水平。(3)体温下降期：体温下降异常有两种方式骤降型缓降型3.热型与临床的意义：稽留热弛张热间歇热不规则热1)稽留热体温持续于39~40℃左右，达数日或数周，24h波动范围不超过1℃。2)驰张热体温在39℃以上，但波动幅度大，24h内体温差达2℃以上，最低时一般仍高于正常水平（如最低时低于正常水平则称为消耗热）。3)间歇热高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）持续1日乃至数日，反复发作。4)不规则热发热无一定规律。由于抗生素、解热药与激素的广泛应用，可使一些疾病的热型变为不典型。此外，热型也和个体反应有关，年龄、营养状况均可影响热型，故应进行具体分析。伴随症状发热时的伴随症状有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。发热伴寒战发热伴肌肉酸痛发热伴疱疹发热伴头痛、昏迷问诊及检查要点疼痛疼痛是临床常见的症状,是许多疾病的先兆信号,也是病人就医的主要原因．[发生机制]任何刺激，达到一定的强度，造成组织损伤都能引起疼痛。疼痛的刺激物成为止痛物质，包括k+、H+组胺、缓激肽等。疼痛按发生的部位及传导途径不同分为下列类型．1．皮肤痛2．内脏痛3．牵涉痛4．深部痛引起疼痛的刺激方式在各种组织有所不同。一般来说，引起皮肤痛的刺激方式是刺、切割、挤压、烧灼等；胃肠对机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症比较敏感，因而在粘膜发炎、平滑肌扩张或痉挛、肠系膜根部牵拉等常引起胃肠痛；骨骼肌疼痛是由于缺血、坏死、出血、结缔组织鞘膜撕裂、注入刺激性液体及长时间收缩等所引起；心绞痛与急性心肌梗死的疼痛是由于心肌缺血；关节可因滑膜在高渗盐水或炎症作用下而产生疼痛；动脉在针刺、强烈搏动（如偏头痛）或其他疾患（如蛛网膜下腔出血与颅动脉炎）时，则发生疼痛。常见的疼痛（1）头痛（2）胸痛（3）腹痛头痛头痛通常是指头颅内、外各种性质的疼痛，包括五官、颈椎疾病所产生的牵涉性痛以及头部神经痛。头痛是一个常见症状，大多无特异性，且经过良好，如急性感染所致的头痛，常随原发病的好转或痊愈而缓解。少数疾病如偏头痛、三叉神经痛等，因其特殊临床表现而有诊断意义。（一）、病因1.颅内疾病2.颅外疾病3.全身性疾病4.神经官能症1.颅内疾病（1）颅内感染性疾病（2）颅内血管疾病（3）颅内占位性病变（4）颅脑外伤（5）其他2.颅外疾病（1）骨疾病（2）神经痛（3）颞动脉炎（4）五官病变3.全身性疾病（1）急性与慢性全身感染（2）心血管疾病（3）中毒（4）中暑（5）其他4.神经官能症（二）、问诊要点1.头痛的特点2.头痛的伴随症状1.头痛的特点（1）头痛发生的缓急（2）头痛的部位（3）头痛的性质（4）头痛的程度（5）头痛发生时间与规律（6）激发、加重或缓解头痛的因素2.头痛的伴随症状（1）伴体温升高（2）伴剧烈呕吐（3）伴剧烈眩晕（4）伴神经精神症状（5）伴视力障碍（6）伴癫痫发作（7）伴神经官能症症状胸痛胸痛主要由于胸部（包括胸壁）疾病所引起，有时腹腔疾病也可引起胸痛。胸痛是一个常见症状，但胸痛的剧烈程度不一定与病情相平行。（一）、病因1.胸壁疾患2.肺脏疾患3.心脏疾患4.其他原因5.腹部疾病（二）、问诊要点1.发病年龄2.胸痛的部位3.胸痛的性质4.胸痛的诱发与缓解因素5.胸痛的伴随症状6.其他有关病史腹痛腹痛是临床上最常见症状之一。系由腹部或腹外器官疾病所引起，可为急性或慢性。急性腹痛的临床特点是发病急、病情重和变化快，许多内科、外科、妇产科疾病均可引起急性腹痛，其中属外科范围者临床习惯称为“急腹症”。慢性腹痛起病缓慢、病程长，或由急性起病后转变为迁延性（或间歇性）。腹痛病变性质可为器质性，亦可谓功能性。（一）、病因1.腹膜炎症2.腹腔脏器炎症3.空腔脏器梗阻或扩张4.脏器扭转或破裂5.腹膜或脏器包膜牵张6.腹腔内血管梗阻7.化学性刺激8.中毒与代谢障碍9.肿瘤压迫与浸润10.胸腔疾病的牵涉痛11.神经精神因素12.其他急性腹膜炎Acuteperitonitis（二）、问诊要点1.疼痛的部位2.疼痛的性质与程度3.诱发、加剧或缓解腹痛的因素4.既往腹痛史5.腹痛的伴随症状（1）伴急性高热、寒战（2）伴黄疸（3）伴血尿（4）伴休克（5）伴呕吐（6）伴腹泻（7）伴柏油样便（8）伴血便第二节意识障碍病因颅脑疾患脑血液循环障碍颅内占位性病变颅脑外伤癫痫临床表现觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷意识模糊问诊要点既往史及其诱因意识障碍发生的缓急伴随症状检查要点一般检查心血管检查确定意识障碍的类型和程度神经系统检查瞳孔脑膜刺激征对怀疑服毒病例，取残留可疑毒物、尿液、呕吐物、洗胃液等作毒理学分析。第三节抽搐病因颅脑疾病感染外伤脑血管疾病肿瘤原发性癫痫先天性脑发育障碍核黄疸感染缺氧代谢障碍临床表现全身性抽搐局限性抽搐问诊要点既往史、发作诱因及诊疗经过伴随症状伴体温升高伴高血压伴脑膜刺激征伴有或无意识障碍伴肢体瘫痪者伴角弓反张、牙关紧闭、特殊苦笑面容发作前有高热检查要点神经系统检查实验室及器械检查当临床上提示抽搐是全身性疾病所致时，应根据需要选择检查项目，除血、尿常规外，还有血液生化（尿糖、尿素氮、肌酐、电解质等）、血气分析、肝肾功能、内分泌、毒物分析、心电图等检查。第五节呼吸困难呼吸困难(dyspnea):是指病人主观上感觉空气不足,呼吸费力;客观上表现用力呼吸`张口抬肩,重者可出现鼻翼煽动`端坐呼吸`发绀辅助呼吸肌也参与呼吸运动,并有呼吸频率`深度及节律的异常.（一）病因(1)呼吸系统疾病肺脏疾病呼吸道梗阻神经肌肉疾病胸廓活动障碍膈肌运动受限(2)心脏病重度心功能不全(3)中毒尿毒症，吗啡中毒，糖尿病酮症酸中毒(4)血液病重度贫血，高铁血红蛋白血症(5)神经精神因素缺氧，一氧化碳中毒，出血，肿瘤压迫，外伤，癔病。（二）临床表现（1）呼吸系统疾病吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难心脏病中毒性疾患血液系统疾患神经精神系统疾患成人型呼吸窘迫综合症（2）心脏病（3）中毒（4）血液病（5）神经精神疾患（三）问诊要点发病情况发病诱因伴随症状（四）检查要点观察呼吸频率、深度与节律、呼吸类型注意咽、喉及胸部体征实验室及器械检查血、尿、痰常规检查。需要时可作血气分析以了解患者酸碱平衡状态及缺氧程度。X线胸片，必要时作体层摄片，观察气管、大支气管腔有无扭曲、变窄或阻塞等。有指征时作支气管纤维镜、心电图检查。肺血管造影、放射性核素肺扫描，对肺栓塞、肺肿瘤的诊断有一定的帮助。胸腔穿刺抽出积液或积气具有诊断与治疗的双重意义。第六节咳嗽与咯痰咳嗽(cough):是机体的一种保护性反射动作.咳痰(expectoration):是借助咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的现象.[病因]1.呼吸道疾病2.胸膜疾病3.心血管疾病4.中枢神经因素[发生机制]各种刺激下，冲动由迷走、舌咽、三叉神经传入咳嗽中枢引起咳嗽，与此同时将呼吸道内的分泌物或异物排出。（二）问诊要点咳嗽的性质干性咳嗽湿性咳嗽咳嗽出现的时间与节律咳嗽的音色痰的性质与痰量伴随症状伴发热伴胸痛伴哮喘伴呼吸困难伴体重减轻伴咯血（三）检查要点着重心、肺检查实验室及器械检查痰细菌学检查（涂片、培养、动物接种）胸部X线透视及摄片检查血液、生化、支气管纤维镜检查等视情况而定。第七节咯血咯血(hemoptysis):指喉部及喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出.咯血与呕血的鉴别见表1—1(P12)。（一）病因支气管疾病支气管扩张症肺部疾病肺结核肺炎肺癌心血管疾病肺水肿（心衰）其他（二）问诊要点病史青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性左房室瓣狭窄、先天性肺囊肿等；中年以上，咯血痰或小量咯血，特别是有多年吸烟史的男性病人，多系慢性支气管炎，亦应警惕支气管癌的可能性。有结核病家族史或与肺结核病人有密切接触史者，需考虑肺结核。咯血量及其性状（1）大量咯血（2）少量咯血（3）痰中带血咯血的伴随症状伴发热伴胸痛伴呛咳伴皮肤粘膜出血伴黄疸伴进行性消瘦（三）检查要点排除口腔、咽、鼻等部位出血及呕血体格检查实验室及器械检查痰检查可发现结核菌、真菌、原虫、肺吸虫卵、癌细胞等。有指征时可作钩端螺旋体血清免疫反应、肺吸虫抗原皮内试验。凝血检查可明确出血性疾病的诊断。常规作胸部X线平片检查，必要时作体层摄片与反复摄片。支气管造影对支气管扩张的诊断帮助甚大。疑为先天性心脏病，需作超声与右心导管检查。纤维支气管镜检查对原因未明咯血的诊断帮助甚大，并可在直视下行活体组织检查作病理学诊断。第八节黄疸黄疸的类型、病因（一）、溶血性黄疸（二）、肝细胞性黄疸（三）、阻塞性黄疸（一）、溶血性黄疸1.病因（1）先天性或与遗传因素有关的溶血性贫血（2）获得性免疫性溶血性贫血（3）非免疫性溶血性贫血（二）、肝细胞性黄疸1.病因2.临床特点（1）常有乏力、倦怠、食欲不振等症状，严重病例有出血倾向。（2）肝功能试验阳性。（3）血清结合胆红素与非结合胆红素均增加。Spidernaevi（三）、阻塞性黄疸1.病因（1）肝内性阻塞（2）肝外性阻塞2.临床特点（1）血中胆酸盐增高，刺激皮肤感觉神经末梢，引起皮肤瘙痒；刺激迷走神经，使心率减慢。（2）血清结合胆红素增多，结合胆红素与总胆红素比值40%。（3）粪便中粪胆素减少（不完全梗阻）或消失（完全梗阻），致粪色变浅或呈灰白色。（4）尿中尿胆原排泄量减少（不完全梗阻）或消失（完全