诊断学症状学

WANGZS诊断学大连医科大学附属第二医院呼吸科王镇山WANGZS第四章常见症状症状(Symptom)患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变体征(Sign)医师或其他人客观检查到的改变WANGZS症状学symtomatology□研究症状的病因、发生机制、临床表现、其在诊断中的作用症状□医师向患者进行疾病调查的第一步，是问诊的主要内容□是诊断、鉴别诊断的线索和依据□是反映病情的重要指标之一□同一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可有某些相同的症状，必须结合临床所有资料，进行综合分析WANGZS第一节发热(fever)体温调节中枢神经、体液因素产热≈散热（动态平衡）致热原(pyrogen)其他原因↘↙体温调节中枢功能障碍体温升高＞正常范围，发热WANGZS正常体温与生理变异正常人体温36℃～37℃体温下午＞早晨剧烈运动、劳动或进餐后波动范围＜l℃女性月经前期及妊娠期高温环境下老年人相对低WANGZS发生机制在正常情况下产热≈散热（动态平衡）发热：产热↑散热↓1.致热源性发热外源性(发热激活物：外致热原和体内产物)内源性2.非致热源性发热WANGZS1.致热源性发热√(1)外源性致热源(exogenouspyrogen)大分子物质（细菌内毒素）单核-吞噬细胞系统内皮细胞、淋巴细胞嗜酸性粒细胞中性粒细胞→内源性致热源（EP），血脑屏障，体温调节中枢→发热→产EP细胞WANGZS(2)内源性致热原(endogenouspyrogen，EP)白细胞致热原(leukocyticpyrogen)白介素(IL-1，IL-6)肿瘤坏死因子(TNF)干扰素(INF)→血-脑脊液屏障→体温调节中枢体温调定点(setpoint)→调定点(温阈)↑体温调节中枢对体温加以重新调节发出冲动WANGZS垂体内分泌因素，代谢增加运动神经使骨骼肌阵缩(寒战)交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩停止排汗产热＞散热体温升高→发热产热↑→散热↓→WANGZS1.致热源性发热2．非致热源性发热(1)体温调节中枢直接受损(2)引起产热过多的疾病(3)引起散热减少的疾病WANGZS病因与分类1．感染性发热(infectivefever)√各种病原体引起的感染急性、亚急性或慢性局部性或全身性2．非感染性发热(noninfectivefever)WANGZS2．非感染性发热(noninfectivefever)(1)无菌性坏死物质的吸收(2)抗原-抗体反应(3)内分泌与代谢疾病(4)皮肤散热减少(5)体温调节中枢功能失常（高热无汗）(6)自主神经功能紊乱（感染后、生理性）WANGZS临床表现（一）发热的分度低热37.3～38℃中等度热38.1～39℃高热39.1～41℃超高热41℃以上WANGZS（二）发热的临床过程及特点1.体温上升期2.高热期3.体温下降期WANGZS1.体温上升期疲乏无力、肌肉酸痛皮肤苍白（交感神经而引起皮肤血管收缩）畏寒（刺激皮肤的冷觉感受器）寒战（骨骼肌不随意的周期性收缩）产热＞散热→体温↑WANGZS体温上升的2种方式（1)骤升型体温在几小时内达39～40℃或以上寒战，惊厥（小儿）疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应（2)缓升型体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战伤寒、结核病、布氏杆菌病WANGZS2.高热期是指体温上升达高峰之后保持一定时间持续数小时疟疾持续数天大叶性肺炎、流行性感冒持续数周伤寒产热与散热过程在较高水平保持相对平衡寒战消失、皮肤发红并有灼热WANGZS3.体温下降期病因的消除致热原的作用逐渐减弱或消失体温调定点逐渐降至正常水平散热＞产热，使体温降至正常水平出汗多，皮肤潮湿WANGZS体温下降的2种方式（1)骤降(crisis)指体温于数小时内迅速下降至正常常伴有大汗淋漓疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应（2)渐降(lysis)指体温在数天内逐渐降至正常伤寒、风湿热WANGZS热型及临床意义发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态(形状)称为热型(fevertype)WANGZS体温记录单WANGZS临床上常见的热型1．稽留热(continuedfever)2．弛张热(remittentfever)3.间歇热(intermittentfever)4．波状热(undulantfever)5．回归热(recurrentfever)6.不规则热(irregularfever)WANGZS1．稽留热√体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1℃大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期WANGZS2．弛张热（败血症热型）√体温常在39℃以上，波动幅度大24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等WANGZS3.间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平无热期(间歇期)可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂炎等WANGZS4．波状热体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病WANGZS5．回归热体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金(Hodgkin)病WANGZS6.不规则热发热的体温曲线无一定规律见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎WANGZS临床上常见的热型根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断必须注意①抗菌药物的广泛应用，及时控制了感染解热药或糖皮质激素的应用可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型②热型也与个体反应的强弱有关，老年人休克型肺炎WANGZS伴随症状1．寒战大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎药物热、急性溶血或输血反应2．结膜充血麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病3．单纯疱疹大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒WANGZS4．淋巴结肿大传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌5．肝脾肿大传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤黑热病、急性血吸虫病WANGZS6．出血重症感染及某些急性传染病流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等7．关节肿痛败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风WANGZS8．皮疹麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热结缔组织病、药物热9．昏迷先发热后昏迷者流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎中毒性菌痢、中暑先昏迷后发热者脑出血、巴比妥类药物中毒WANGZS不明原因发热(FUO)①发热时间持续≥3周②体温多次＞38.3℃③经≥1周完整的病史询问、体格检查常规实验室检查后仍不能确诊病因感染肿瘤自身免疫病血液病WANGZS问诊要点1.起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度热度高低、频度(间歇性或持续性)、诱因2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗3.应包括多系统症状询问4．患病以来一般情况如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况5．诊治经过(药物、剂量、疗效)6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史服药史、职业特点WANGZS第四节咳嗽与咳痰咳嗽(cough)、咳痰(expectoration)临床最常见的症状之一咳嗽是一种反射性防御动作清除呼吸道分泌物及气道内异物咳嗽不利的一面（病态咳嗽）WANGZS咳嗽反射咳嗽产生的原因与机制刺激咳嗽受体RARsSARsC-fibres迷走神经运动神经呼吸肌咳嗽咳嗽中枢（延髓）深吸气声门关闭剧烈呼气WANGZS痰气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液借助咳嗽将其排出称为咳痰咳痰是一种病态现象正常支气管黏膜腺体和杯状细胞分泌少量粘液保持呼吸道黏膜的湿润呼吸道发生炎症肺瘀血和肺水肿→咳痰WANGZS病因1.呼吸道疾病2.胸膜疾病3.心血管疾病4.中枢神经因素5.其他因素所致慢性咳嗽WANGZS1．呼吸道疾病鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激呼吸道感染√最常见的原因咽喉炎、喉结核、喉癌气管-支气管炎、支气管扩张症、支气管结核支气管哮喘、物理(异物)、化学、过敏因素的刺激肺部感染（细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体）肺部肿瘤WANGZS2．胸膜疾病胸膜炎、胸膜间皮瘤自发性气胸、胸腔穿刺3．心血管疾病二尖瓣狭窄、左心衰竭（肺瘀血或肺水肿）肺血栓栓塞症（右心或体循环静脉栓子脱落）WANGZS4．中枢神经因素人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射皮肤受冷刺激三叉神经分布的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜受刺激脑炎、脑膜炎5.其他因素所致慢性咳嗽服用ACEI类（××普利）降压药咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合症、胃食管返流性咳嗽习惯性及心因性咳嗽WANGZS临床表现1.咳嗽的性质2.咳嗽的时间与规律3.咳嗽的音色4.痰的性质和痰量WANGZS临床表现1．咳嗽的性质□干性咳嗽、刺激性咳嗽急性或慢性咽喉炎、喉癌急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物支气管肿瘤胸膜疾病特发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄WANGZS临床表现1．咳嗽的性质□干性咳嗽、刺激性咳嗽□湿性咳嗽慢性支气管炎支气管扩张症肺炎、肺脓肿空洞型肺结核WANGZS临床表现1．咳嗽的性质2．咳嗽的时间与规律突发性咳嗽吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处发作性咳嗽百日咳、支气管结核、咳嗽变异性哮喘WANGZS2．咳嗽的时间与规律长期慢性咳嗽慢性支气管炎支气管扩张症肺脓肿、肺结核夜间咳嗽左心衰竭、肺结核、支气管哮喘（夜间肺瘀血加重及迷走神经兴奋性增高）WANGZS临床表现3．咳嗽的音色①咳嗽声音嘶哑声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经②鸡鸣样咳嗽百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压③金属音咳嗽纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管④咳嗽声音低微或无力严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者WANGZS临床表现4.痰的性质和痰量黏液性痰急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期慢性支气管炎、肺结核浆液性痰肺水肿脓性痰化脓性细菌性下呼吸道感染血性痰WANGZS痰量增多支气管扩张症肺脓肿支气管胸膜瘘排痰与体位有关静置后出现分层现象上层：泡沫中层：浆液或浆液脓性下层：坏死物质WANGZS恶臭痰厌氧菌感染√铁锈色痰典型肺炎球菌肺炎的特征√黄绿色或翠绿色痰铜绿假单胞菌感染痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出真菌感染大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物棘球蚴病(包虫病)粉红色泡沫痰肺水肿√浆液泡沫痰日咳数百至上千毫升肺泡癌WANGZS肺泡癌浆液泡沫痰日咳痰2000mL以上WANGZS伴随症状1．咳嗽伴发热急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎2．咳嗽伴胸痛肺炎、胸膜炎、支气管肺癌肺血栓栓塞症、自发性气胸WANGZS3．咳嗽伴呼吸困难喉水肿、喉肿瘤支气管哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)重症肺炎、肺结核大量胸腔积液、气胸肺瘀血、肺水肿气管或支气管异物WANGZS4．咳嗽伴咯血√支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌二尖瓣狭窄、支气管结石肺含铁血黄素沉着症5．咳嗽伴大量脓痰√支气管扩张症肺脓肿肺囊肿合并感染支气管胸膜瘘WANGZS6．咳嗽伴有哮鸣音支气管哮喘√左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘）√COPD合并支气管哮喘（慢性喘息性支气管炎）弥漫性泛细支气管炎（DPB）气管与支气管异物支气管肺癌（局限性吸气性哮鸣音）WANGZS7．咳嗽伴有杵状指(趾)支气管扩张症慢性肺脓肿支气管肺癌脓胸WANGZS杵状指(趾)正常:菱形区杵状指:菱形区消失粗大杵状指WANGZS问诊要点1．发病性别与年龄儿童呛咳异物吸入或支气管淋巴结肿大长期咳嗽青壮年肺结核，支气管扩张症男性40岁以上吸烟者COPD(慢性支气管炎、肺气肿)支气管肺癌青年女性支气管结核、支气管腺瘤WANGZS问诊要点1．发病性别与年龄2．咳嗽的程度与音色单声咳干性胸膜炎、大叶性肺炎声嘶声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经鸡鸣样咳嗽百日咳