CRRT在儿科中的应用

CRRT的临床应用——低体重患者1我国小儿血液净化起步于20世纪80年代小儿处于生长发育阶段肾脏生理和血管通路的特殊性给血透治疗带来一定的难度小儿透析主要在成人透析中心进行小儿血液净化治疗有待在我国广泛开展2小儿肾功能特点新生儿肾脏发育及功能不成熟：•肾脏体积仅为成人17%•GFR为成人的1/4新生儿GFR（肾小球滤过率）约为20ml（min*1.73m2）1月后GFR增长至48ml（min*1.73m2）6月后GFR增长至80ml（min*1.73m2）1-2岁接近成人水平新生儿及婴幼儿肾小管功能不成熟，回吸收功能低，对水钠调节差，易出现水及电解质紊乱“任何体外血液净化疗法的目的都是为了长期取代受损的肾脏功能，并且能够24小时/天持续进行”Continuous连续性Renal肾/肾功能Replacement替代Therapy治疗CRRT的概念肾功能主要是清除和调节•清除废物•清除多余的水分•调节酸碱平衡•调节电解质平衡分泌功能•调节血压(肾素,高血压蛋白原酶)•控制红细胞的生产(促红素)•调节钙质的摄取(激活维生素D)排泄功能为什么选择CRRT？•缓慢、温和而且持续–能够被血流动力学不稳定的病人很好地耐受–防止肾脏组织出现进一步损伤–促进肾脏功能的恢复•调节电解质和酸碱平衡，降低全身炎症反应综合征•随着时间的推移能够清除大量的液体和废物–允许进行其他支持措施，例如营养CRRT能够非常接近地模拟天然肾脏的功能CRRT适应症（一）适应症1、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。——卫生部血液净化SOP2010CRRT的禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。1、无法建立合适的血管通路。2、严重的凝血功能障碍。3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。患者出血方面的考虑:近48小时曾发生大出血手术后24小时内部分凝血活酶时间(APTT)大于60s或血小板计数小于60x103/mm39——卫生部血液净化SOP2010CRRT是ICU治疗必不可少的一部分10呼吸机ECMO病人监控器CRRT静脉输液CRRT要素©2007,GambroLundiaAB11核心：血滤器置换液或透析液抗凝血管通路制约小儿血液净化的重要因素：导管股静脉锁骨下静脉颈内静脉新生儿脐静脉小儿血液净化常用的导管儿童体重导管规格导管位置新生儿UVC5.0F脐静脉UVC3.5F、5.0F脐动脉5.0F单腔股静脉6.5F、7.0F双腔股静脉3-15kg6.5F、7.0F双腔股静脉/锁骨下静脉16-30kg7.0、9.0F双腔股静脉/锁骨下静脉/颈内静脉﹥30kg9.0、11.5F双腔股静脉/锁骨下静脉/颈内静脉替换或补充体内物质的液体。近似于正常人体组织液（包含有钾，钙，钠，镁等电解质）用途：CRRT治疗中，必须持续输入透析液和置换液与血液进行交换，从而改善内环境，超滤水分，达到物质消除的目的溶液：置换液，透析液14Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMAPRISMAS总量4.5L置换液基础配方-按照中国药典规定的分子量计算A液:生理盐水3000ML注射用水1200ML5%氯化钙20ML(10%葡萄糖酸钙30ML)25%硫酸镁3MLK0配方(无钾)K1配方(10%氯化钾7mL)K2配方(10%氯化钾14mL)B液:5%碳酸氢钠250ml(总容量控制在4500ML,当调整其他离子液时相应减少注射用水的量即:1200-?)A液与B液同步输入A液浓度(mmol/L)加入B液终浓度(mmol/L)钠109氯111.9(K0)钙1.60/1.57镁0.72碳酸氢根0钾00钾12.21钾24.42渗透压mOsm/L223.6136105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.683502.04.17280(K0),284(K2)15©2008,Gambro16置换液配方？透析液与置换液的要求及配制相同:无菌，无致热原、内毒素0.03IU/ml临床关注置换液的无菌配置条件，例如：自配配方的调整：与病人的原发病和病情发展及其他辅助治疗（例如:呼吸机的使用）相适应,灵活且个体化的配方原则上与生理浓度相符：置换液中所含电解质与人体生理状况下血浆中电解质基本一致,包括钾.钠.氯.碱基.钙.镁.磷及糖置换液无论如何调整均应为等渗的调整最终浓度应为人体生理浓度血滤器17血流透析液流透析液流血流•是主要用于替代肾脏排泄功能的血液过滤装置•是通过半透膜将血流和液体流分隔开来的一种装置•也被称为“人造肾脏”或血滤器水/毒素等?体内溶质的分类•无机盐：电解质形式存在，如钠.钾.碳酸氢盐•载体物质：营养物质、废弃物、气体和激素•蛋白质：白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原（凝血过程关键成分）小分子中分子大分子血浆置换清除的物质？3种可溶性物质-无机盐-被转运物质-蛋白质血液4－6升体重的8％血浆血液细胞红细胞白细胞血小板水（90％）超滤液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜移动压力梯度的产生迫使血浆内的水穿过半透膜。废液泵产生负压（拉力）血泵产生正压（推力）TMP液体量减少压力梯度弥散•影响弥散的因素：•浓度梯度•血液流速（QB）•透析液流速（QD）•分子体积•过滤器特征–膜的类型、厚度、表面积血泵溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动透析液透析液流向与弥散清除率•反向流动以获得有效的弥散过程•确保代谢废弃物从血液有效地转运至透析液血液透析液透析流的流动方向与血流相反对流溶质的拖拽取决于分子量和膜的特征液体+溶质废液泵把液体和溶质从血液中拖拽出来。清除的液体被替换进入血液溶质随水流移动,也被称为“溶剂拖移”吸附分子黏附在半透膜的表面和内部膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积CRRT的治疗模式©2008,Gambro25•SCUF–缓慢持续超滤•CVVH–持续性静静脉血液滤过•CVVHD–持续性静静脉血液透析•CVVHDF–持续性静静脉血液透析滤过CRRT包括一系列疗法HP—血液灌流TPE—血浆置换缓慢持续超滤(SCUF)•机制：超滤，•目的：安全的脱水•适应症：液体超负荷•溶液：无血泵废液泵回输管输入管废液PRISMAM100持续性静静脉血液滤过(CVVH)•机制：对流、超滤•目的：安全的脱水、小分子和中分子溶质清除•溶液：置换液输入管回输管废液置换液滤器前或滤器后PRISMAM100血泵废液泵置换液泵过滤器前和过滤器后稀释•在过滤器前稀释（Hct）•减少过滤器凝血•延长过滤器寿命•降低有效清除率（多达15%）•需要更多的置换液•增加QB以克服清除率的减小后稀释•不会因为血液稀释而降低清除率•需要的置换液较少•抗凝剂的需要量增加•由于血液浓缩而限制了超滤率前稀释混合稀释•混合稀释结合前后稀释各自的优点•保留了后稀释使用置换液少的好处，减少了患者经济负担，保留了后稀释高效清除毒素的作用•HCT35%的建议使用前稀释方式，前加后稀释时建议1:1或2:1持续性静静脉血液透析(CVVHD)•机制：弥散、超滤•目的：安全的脱水、小分子溶质清除•溶液：透析液废液输入管回输管PRISMAM100透析液废液泵透析液泵持续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF)废液输入管回输管PRISMAM100透析液置换液滤器前或滤器后•机制：弥散、对流、超滤•目的：液体清除、小到中分子溶质清除•溶液：透析液、置换液注意事项：儿童总血容量少，100ml套内血容量对于10kg的儿童则占其血容量的10％相当于急性失血。配套体外血容量身体血容量的10%，否则需要血浆、血或5%蛋白的预充对婴儿或低体重患儿或血流动力学不稳定的患儿给予预充特别注意：灌满配套后剩余的血浆或红细胞最好从外周缓慢输入患者体内治疗结束，注意患儿的生命体征，仅需部分回血到体内CRRT配套的选择参考CRRT治疗参数①血流量：儿童血容量少、导管口径细，血流量较小，一般4-6ml/min/kg②超滤率：儿童血容量少，超滤应持续、缓慢进行③置换液流量：置换液加入太快会致跨膜压太高，治疗无法进行©2008,Gambro33参考透析液称、透析液泵既是透析液称、透析液泵又是第二置换液称、第二置换液泵不同模式处方设置的方法（CVVH）前或后稀释剂量靠分数调节枸橼酸、闲置、缓冲剂透析液：从滤器静脉端到动脉端流动（中空纤维外侧）不同模式处方设置的方法（CVVHDF）通过“零流速调节”达到模式转换的作用前加后稀释时前剂量单纯前、后稀释剂量前或后稀释剂量调节显示模式显示CRRT治疗中的监测1、儿童调节能力有限，应及时监测血电解质、酸碱平衡、凝血功能情况，及时调整置换液配方、抗凝剂用量2、动态监测心电、血压、呼吸及血氧饱和度，调整血流量、超滤率、超滤总量3、绝大多数药物可透过滤过器的半透膜，使血药浓度降低，行CRRT治疗后升压药、抗生素等药物用量需根据各种药物的滤过系数适当增加©2008,Gambro36参考TPE病人的血浆通过血浆过滤器膜被清除（抗体、免疫复合物、炎症介质、蛋白结合物等），同时用新鮮血浆或蛋白溶液以后置换方式取代滤出的血浆。血浆置换的置换容量治疗参数设置？Hemoperfusion(HP)血液灌流-活性碳吸附罐配套及专用操作软件程序•成人Adsorba300C•儿童Adsorba150C针对急性中毒与肝衰竭TPE10000.15m²71ml9kgTPE20000.35m²125ml未知150C150000m²247ml未知预冲液量500ml1000ml2000ml3000ml5%GS+2000mlCRRT配套的选择抗凝©2008,Gambro45PTA%：凝血酶原活动度参考肝素：首剂量：0.25~0.5mg/kg(1mg=125u)平均：0.3mg/kg持续：0.05mg~0.3mg/kg.h低分子肝素：首剂：40~80u/kg持续剂量：5~10u/kg肝素：适用于无出血风险、凝血机制无异常且未接受全身抗凝剂的患儿。枸橼酸抗凝：活动性出血或高危出血倾向的患儿血泵速度、枸橼酸盐及5%氯化钙=1(ml/min):1.0-1.3(ml/h):0.1(ml/h)ACT维持140~180之间，APTT为基础值1.5倍小儿血液净化注意事项抗凝•肝素导致的血小板（BPC）减少在儿童更严重，治疗结束最好用鱼精蛋白中和•低分子肝素优点是副作用较少，特别是出血发生率低，缺点是PTT等常规方法不能监测•无肝素治疗（ACT大于150秒），每小时用较大量的生理盐水冲洗滤器，易致血流动力学不稳定，因此不建议在儿童中常规使用©2008,Gambro46参考小儿CRRT治疗并发症置管并发症失衡及脑病婴幼儿全身血流量小，血液透析对溶质的清除快速有效，容易引起颅内渗透压变化初次治疗需要限制血流及时间可使用高钠透析（Na145-150mmol/L)可预防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg）低血压小儿本身血压低于成人，血压调节能力有限，超滤量超过体重5%时，很容易导致低血压使用低温透析对液体负荷重的患儿，使用单纯超滤低蛋白患儿血透过程中输注蛋白低体温：多见于单超治疗的患儿，血液在体外循环时常发生热量丢失此类患儿透析过程中加强体温监测参考总结1.CRRT的概念，适应症，禁忌症2.CRRT治疗的要素：导管，置换液，滤器，抗凝3.CRRT治疗的原理超滤，弥散，对流，吸附4.CRRT治疗参数的设置5.TPE治疗适应症，参数设置6.HP治疗适应症医嘱单包含内容：血流速治疗模