诊断步骤和诊断思维

临床思维病案分析男性，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时急诊入院。3年前，因劳累，出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红。7天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿。2小时前突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促，同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村，以往没作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无类似病史。查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg发育正常,体胖，急性病容，神志不清，被动体位，刺激右侧肢体无反应。颜面潮红，左下睑结膜有两个直径约为1.0mm的出血点。颈静脉充盈明显。心前区无隆起，心尖搏动弥散，直径5cm，在第5肋间左锁骨中线外2cm处最明显，剑突下也可见搏动。心尖部可扪及舒张期震颤，心浊音界向左侧扩大。听诊示心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2亢进并分裂，吸气时更明显，P2A2。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音。两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下4cm，质软，缘钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾肋下2cm，有明显压痛。右手大鱼际处可见紫红色高出皮肤的Osler小结。脉搏节律不齐，可触及交替脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。请提出病变的部位、可能的诊断，以及您是如何思考的？一、临床诊断（一）临床诊断过程和临床思维1．问诊（采集病史、社会、家庭、心理因素）—体格检查—有选择的器械检查和实验室检查2．初步诊断—修正诊断—出院诊断（相对性）（漏诊、误诊）3．诊—断—验证（诊断性治疗、疗效观察、手术、病理）临床思维过程贯穿在诊断全过程综合分析：去伪存真、由表及里、由此及彼，分散、零乱—整理加工，形成假说，不断反思丰富的医学知识，熟练的临床技能，正确的思维方法逻辑思维（逻辑联系，判断推理）和非逻辑思维临床实践和经验积累（二）注意事项1．器质性还是功能性？2．病因？病理解剖、病理生理诊断（分型、分期）机能状态合并症3．除外诊断法（鉴别诊断）“一元论”的原则4．用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则5．合理、正确评估，卫生经济学，假阳性假阴性6．应避免资料不完整、观察不细致和主观臆断三、临床治疗（一）临床治疗方案选择的思维过程（1）以人为本（2）最佳证据治疗作用和副作用，卫生经济学（3）个体化原则（4）心理治疗（5）预防为主：非药物治疗，一级、二级预防（二）常用治疗方法及其评价（1）根据治疗目的：根治性、支持疗法、对症治疗、姑息疗法、预防性治疗、康复性治疗、诊断性治疗。（2）根据治疗手段：手术、介入、内镜、药物、非药物、心理、饮食疗法（3）治疗效果分析与观察四、循证医学与批判性思维批判性思维是有意识地用怀疑甚至否定的态度审视和分析治疗领域中一切现存的事物和关系，并进而产生新创意的一种心理操作过程。巴尔扎克：“打开一切科学的金钥匙都毫无异议地是问号，我们的大部分伟大发现都应归功能‘如何’，而生活的智慧大概就在于逢事都问个‘为什么’。”这在本质上就是批判性思维。唯物辨证法最伟大的规律就是否定之否定的规律。肯定与否定的斗争不断地推动事物螺旋式或波浪式地前进和上升。物性批判性思维（仪器、设备、药品等）结构有无不合理、不紧凑、不简洁？功能有无不实用、不快捷、不多样？材料有无不经济、不耐用、不易得？样式有无不美观、不适宜、不醒目？理性批判性思维（学说、理论、假说、结构、方法等）原理有无不科学、不现代、不完善？例证有无不详细、不真实、不丰富？方法有无不易学、不先进、不可靠？结论有无不全面、不准确、不成立？循证医学（Evidence-BasedMedicine）的新概念逐渐引入临床医学领域，短短的10年中日趋成熟，在医学哲学和临床实践中发挥日益重要的作用，成为一种医学临床实践的新模式，也是医学领域关注的热点和医学教育的新增长点。因此，循证医学应该成为21世纪医学教育，包括继续医学教育的重要内容。