超声诊断学-11-1妇科-妇科检查-解剖与正常声像图06-07-1

2019/9/31超声诊断学2019/9/322019/9/33第一节、解剖概要女性盆腔及其内部结构:骨盆为环状骨性结构，由骶骨、尾骨及左右两髋骨组成。以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶胛上缘的连线为界，将骨盆分为大骨盆(假骨盆)和小骨盆(真骨盆)。大骨盆内主要为肠道。小骨盆腔分为前、中、后3部分。前部为膀胱和尿道占据，中部正中为子宫、宫颈阴道，两侧为输卵管和卵巢。后部为直肠子宫陷凹(陶氏腔)和直肠。子宫俯于膀胱之上。2019/9/34小骨盆内的肌肉有闭孔内肌及提肛肌，覆盖于小骨盆内侧壁，还有深部的梨状肌与尾骨肌。该肌肉群在盆腔炎症时易受累而发生肿胀。骨盆内血管主要为髂内、外动静脉及其分支。正常解剖2019/9/35子宫动脉主要来自髂内动脉，向下至宫颈后发出一支下行的阴道支，供应宫颈的下部和阴道的上部的血流。主干上升至子宫角时，即分为3支，一支分布于子宫底部，称子宫底支，一支循输卵管而行，称输卵管支，另一支分布至卵巢，称卵巢支。卵巢具有双重血供。即从腹主动脉发出的卵巢动脉和上述子宫动脉上支。静脉：子宫的两侧弓形静脉汇合成子宫静脉，然后流入髂静脉。右卵巢静脉流入腔静脉，左卵巢静脉流入左肾静脉。子宫卵巢的血液供应2019/9/36女性内生殖器：包括子宫、部分阴道、输卵管及卵巢，后两者常被称为附件。第一节盆腔脏器的超声解剖2019/9/37第一节盆腔脏器的超声解剖子宫后面观:子宫、输卵管及卵巢的关系1、输卵管2、输卵管系膜3、卵巢4、圆韧带5、宫颈6、间质部7、峡部8、壶腹部9、伞部2019/9/38子宫体壁由三层组织构成，外层为浆膜层，即脏层腹膜，中间为肌层，内层为粘膜层即子宫内膜。2019/9/39正常子宫大小随发育、未产、经产、绝经及体型而异。子宫体与子宫颈长度之比，在青春期约为1:1，生育期约为2:1，老年人又成为1:1。2019/9/310子宫位置的变化：子宫一般位置是前屈。2019/9/311左、右输卵管自子宫的两角部伸展至左、右卵巢。为输送卵细胞进入子宫的管道。分为间质、峡、壶腹和漏斗部分。输卵管2019/9/312间质部为通入子宫壁内的部分，峡部为间质部外侧的一段，管腔较窄，壶腹部较宽大，伞部为输卵管末端。2019/9/313卵巢的主要功能是产生和排出卵细胞，以及分泌激素。为一对扁椭圆形的性腺，位于输卵管后下方，子宫两侧的后上方。卵巢、子宫和输卵管关系示意图2019/9/314在生殖年龄妇女，卵巢大小约4*3*1cm。绝经后，体积缩小。卵巢剖面解剖和卵泡发育示意图2019/9/315超声检查多采用凸阵或线阵式探头，频率3.5MHz或5.0MHz。经阴道超声检查则用特制的腔内探头，频率5～7.5MHz，最大扫查角可达240º。第二节检查技术方法有：1、经腹部体表探查;2、经阴道探查；3、经宫腔超声探查;2019/9/316经腹壁直接扫查时，膀胱应适度充盈，以推开肠管，使子宫附件清楚显示。经阴道探头扫查无需特殊准备。彩色多普勒血流显像则能显示子宫和卵巢病变的血流情况。2019/9/317（一）经腹体表探测扫查方法:2019/9/318（二）经阴道超声探测扫查方法:2019/9/319经阴道超声的优点：1、频率及分辨力比腹部探头高，盆腔器官的声像图显示清晰，尤其是对后位子宫、宫腔内病变、后盆腔肿块、位于后盆腔的卵巢卵泡监测、早期异位妊娠、早早孕等观察。2、不需充盈膀胱，盆腔器官处于自然状态。检查技术2019/9/3201、远区显示欠清，对中、晚期妊娠及较大盆腔肿块或子宫肌瘤，经阴道超声不能显示全貌，须用经腹部超声检查。所以，妇产科超声检查，经腹部超声和经阴道超声二者配合诊断准确性更高，二者都不能缺少。2、阴道探头因需放入阴道内进行操作，对未婚妇女、月经期、阴道畸形、阴道炎症者不宜使用。经阴道超声的局限性：检查技术2019/9/321CDFI：一般而言，妇科恶性肿瘤血管网丰富，走行紊乱、管腔形态不规则等。血流频谱测定多呈高速低阻状态，即RI0.4，PI1.0。而良性肿瘤者则周边和内部血管均较稀少、管腔形态规则，RI0.4，PI1.0。2019/9/322子宫纵切呈倒梨形，轮廓光滑清晰。肌层均质性中等强度回声。一、正常图象成年妇女正常子宫超声测值为长5.5-7.5cm，宽4.5-5.5cm，厚3.0-4.0cm。横切面呈椭圆形，宫腔为线状强回声，周围有内膜的弱回声环绕，其厚度、回声强度及子宫大小均随月经周期而呈规律性变化。一、正常图象2019/9/324后位子宫的位置前位子宫2019/9/3252019/9/3262019/9/3272019/9/328子宫后倾后屈位纵切面横切面2019/9/3292019/9/3301、宫体最大横切面(输卵管水平及测量水平)2、宫颈横切面3、阴道横切面2019/9/331子宫大小的测量：子宫的测量通常子宫体不包括宫颈，一般仅测宫体的长、横、厚。纵径、前后径宫颈横径2019/9/3322019/9/333子宫随年龄的增长和内分泌的影响，其大小、形态、宫体与宫颈的比例及内回声均有明显的变化。2019/9/334月经周期中子宫内膜、卵巢声像图改变。子宫内膜周期变化，不论卵是否受精，一般分为：①月经期（第1—4日）②增殖期（第5—14日）③分泌期（第15—28日）。增殖期内膜多呈线状回声，分泌期和月经期由于内膜水肿，腺体分泌，血管增殖，则表现为线状回声的周围有增宽的弱回声，或呈团块状回声。2019/9/335月经周期中卵巢、子宫内膜变化模式图2019/9/336正常卵巢切面呈圆形或椭圆形，常有变位。一、正常图象成人卵巢大小:4cm×3cm×1cm;输卵管:内径小于5mm。2019/9/338卵巢在排卵期体积增大，其内有卵泡的圆形无回声暗，大小约为1—2cm。排卵时卵泡位置移向卵表面，且一侧无卵巢组织覆盖，并向外突出。排卵后进入黄体期，卵巢内的黄体可较卵泡大，边缘皱缩不规则，内有细弱光点。此外，排卵期的子宫直肠窝可见小量的无回声暗区。可能系继发于卵泡的破裂少量腹腔积血。2019/9/339成熟卵泡17-24毫米排卵后卵泡2019/9/340子宫、卵巢的血流监测与意义子宫、卵巢血供状态可随年龄、生殖状态（绝经前、绝经期或绝经后期）和月经周期而变化，只有充分掌握这些生理性改变，才有助于对病理状态做出正确地判断。子宫的血流灌注与雌激素和孕酮的循环水平有关。通过血流阻力指数（RI）与搏动指数）（PI）等有关血流参数的测定，即可观察到随月经周期明显变化,在分泌期和月经期,RI与PI值增高(RI=0.88±0.1，PI=1.8±0.4),增殖期为中间值,而RI、PI减低是在分泌早期、中期。妊娠后RI和PI在放射状动脉和螺旋动脉中明显降低。2019/9/341子宫、卵巢的血流监测与意义卵巢血管供血取决于每侧卵巢的功能状态，排卵前的卵泡有广泛的毛细血管网，而这些毛细血管网可能是通过前列腺素E2循环水平的增加来调节。频谱多普勒检测时，RI、PI值逐渐减低。在黄体生成素（LH）达高峰时，RI、PI值最低，呈低阻力状态。卵巢动脉主支显示高阻力的血流频谱曲线表现无功能或不活动状态。卵泡增殖期显示中等阻力。而黄体则为低阻力。