水利监理常用表格--引用规范20-费用索赔签认单

费用索赔签认单（监理[]索赔签号）合同名称：合同编号：监理机构：根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，承包人对于提出的索赔申请报告（承包[]赔报号），最终索赔金额确定为：大写：(小写)。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日发包人：（全称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写，签字后监理机构、发包人各1份，承包人2份，办理结算时使用。JL20