鉴别诊断

腹痛鉴别1、消化性溃疡：慢性病程，周期性发作，常与季节变化、精神因素、饮食不当有关；或有长期服用能致溃疡的药物如非甾体类抗炎药等病史。上腹隐痛、灼痛、钝痛或剧痛，服硷性药物后缓解。胃溃疡疼痛多在剑突下偏左，好发于餐后十二只指肠溃疡常于中上腹偏右，有夜间痛。疼痛常伴有反酸、嗳气。活动期常伴便秘。常并发上消化道出血。作电子胃镜可明确诊断。2胃癌：病史较短、进行性持续发展，大便潜血试验持续阳性，电子胃镜取活检可明确诊断。3、急性胆囊炎：突然发作右上腹持续疼痛，阵发性加重，并向右肩部放射，常伴恶心呕吐，可有发冷、发热、寒战、黄疸等，查体；右上腹压痛、肌紧张或反跳痛，Murphy征阳性。有时可触及肿大之胆囊，有压痛。血白细胞及中性粒细胞计数增高。部分有肝功能改变、B超检查可显示胆囊增大、壁增厚、可见异物波、光团、声影。4.急行胃炎：有服用腐蚀性化学品或药物，饮酒，细菌污染变质食物或暴饮暴食史。或免疫功能低下患者，受细菌、病毒感染后出现记性上腹、恶心、呕吐、发热等症状。查体：上腹和脐周压痛，但无腹膜刺激征。具有上述表现而临床诊断仍不能明确者行胃镜检查可明确诊断。1.绞窄性肠梗阻：多数起病急，可继发于单纯性机械性肠梗阻或肠系膜血管栓塞等，临床以持续性腹痛，阵发性加重，脉搏增快，体温升高，血压低或稍有升高，脉压差缩小。查体：腹部压痛以病变部位较明显，并有反跳痛及肌紧张，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。血常规血白细胞计数增多。可出现中毒性休克。2.单纯性机械性肠梗阻：阵发性腹部绞痛，腹胀（低位性者明显），恶心呕吐（高位性者早而频），多无排变排气。腹部可见肠型及蠕动波（低位性者明显），有局限性压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音阵发性亢进或有气过水声（低位性者多见）。X线检查可见肠胀气及气液面。常有脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。肝炎鉴别1.酒精性肝炎:有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量40ｇ/ｄ或2周内有大量饮酒史(80ｇ/ｄ)。可有乏力、纳差、黄疸，可有脾脏肿大，该患者无饮酒史，可初步排除；2.药物性肝炎：本病有服用可引起肝损伤药物史,可有发热、皮疹、黄疸及肝功能异常，该患者无服用可引起肝损伤药物史，可初步排除。3.慢性病毒性肝炎：既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功异常者可诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影像学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变，或者根据症状、体征、化验综合分析亦可作出相应诊断。4.自身免疫性肝炎：女性多见。多数起病缓慢或病程持续时间长，主要表现为发热、肝区不适、疲乏无力、食欲不振、消瘦等。检查可见轻微黄疸，肝脾肿大。晚期有门外高压及其合并症。血清谷氨酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶轻、中度升高，而碱性磷酸酶并不明显升高。血清白蛋白降低，丙种球蛋白异常升高。有些患者并发肝外其它免疫性疾患如甲状腺炎、类风湿性关节炎,溃疡性结肠炎等。血清常出现自身抗体。原发性肝癌：有进行性消瘦、乏力、食欲不振、有肝区疼痛，进行性肝肿是原发性肝癌最常见的体征，超声波检查有助于鉴别5.结核性腹膜炎：有发热、盗汗、乏力、食欲不振、腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹部包块及腹部柔韧感等临床表现。结核菌素实验呈阳性。1:腹腔恶性肿瘤：包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。有时与结核性腹腔积液鉴别有困难。腹腔积液细胞学检查如腹腔积液找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。可同时通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶（一般以肝、胰、胃肠道癌肿常见）。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹腔积液细胞学检查为阴性，腹腔镜检查可协助鉴别。肺炎鉴别1.肺脓肿：是有多种化脓菌混合感染而引起的肺实质化脓性炎症、坏死并脓肿形成，坏死液化组织破溃进入支气管，即形成空洞，其外周为肉芽组织所围。临床上以高热、咳嗽、咯大量脓痰或脓肿和继发性肺脓肿。X线检查早期病变肺部呈大片浓影，边缘模糊；10-14天后在中心部可见空洞形成并有气液平面，支气管镜检查可通畅支气管阻塞，确诊病变性质。2.支气管扩张：并发急性感染时，常有高热、咯脓臭痰或脓血痰，与肺脓肿相似。但本病自幼慢性咳嗽，反复咳痰、咯血，X线检查可见卷发样、环状阴影不难鉴别。3、慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，无反复咯血及大量咳脓痰史，咳痰多呈白色粘液痰，两肺有散在的干湿性罗音，部位不固定。4、支气管肺癌：多发生于40岁以上长期重度吸烟者，若原有慢性呼吸道疾病，但咳嗽性质可能有改变；若反复继发呼吸道感染而无大量脓痰及中毒症状，胸腔积液多见且呈血性，结合X线，CT、痰脱落细胞及纤维支气管镜检查可明确诊断。肝内占位性病变鉴别：1.继发性肝癌：一般为多发性结节，甲胎蛋白多呈阴性，对于难鉴别的病例，病理检查是鉴别的关键。2.肝腺瘤：B超、CT、肝动脉造影、同位素扫描发现肿瘤，有时很难鉴别，但甲胎蛋白及谷氨酰转肽酶及同工酶等肝癌标志无检查呈阴性反应有助于鉴别，明确鉴别有依于动态观察及病理活检。3.肝脓肿：有明显炎症的临床表现及实验室检查结果，反复超声检查可获鉴别，必要时超声引导下进行肝脏穿刺，能明确鉴别，并且有助于脓肿的引流及局部治疗。4.肝炎、肝硬化：少数患者没有并发肝癌，而甲胎蛋白升高，需动态观察，甲胎蛋白多为一过性升高，且同时伴有转氨酶显著升高。如甲胎蛋白持续升高、而转氨酶下降，二者呈分离现象，则可诊断为肝癌。腹泻鉴别1.急性细菌性痢疾：病前1周内有进食不洁饮食史；或与菌痢患者接触史。多见于夏秋，发病急、有发热、腹痛、腹泻（每日十余次至数十次），里急后重、脓血便等症状、左下腹有压痛。粪便检查多数成堆的白细胞或脓细胞，粪便或肠拭子培养生长痢疾杆菌，可诊断。2.霍乱：病前5天内到过疫区；有与本病患者接触及进污染饮食史。发病急，频繁地腹泻及呕吐、先泻后吐。可无腹痛及里急后重。吐泻物量大，初为黄水样，不久转为米泔水样。迅速出现脱水、循环衰竭及肌肉痛性痉挛，实验室检查：采用患者吐泻物进行直接悬滴检查高倍镜观察，可见成群的逗点状弧菌呈流星后穿梭状运动。增菌培养后，涂片镜检及荧光抗体染色检查阳性可诊断。胸痛鉴别1.心血管神经症：本病患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，患者常喜欢不时的吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳头下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。2.急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈。持续时间可达数小时，常伴有休克、心率失常及心力衰竭，并伴有发热，含硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。贫血鉴别：1、纯红细胞性再障：严重贫血血象，网织红细胞缺乏；骨髓中红细系缺乏，粒、巨系正常。2、慢性疾病的贫血：如炎症、肿瘤等引起铁失利用，表现正色素小细胞性贫血，骨髓含铁血黄素颗粒及血清铁蛋白增多，而血清铁降低，总铁结合力正常或降低等有助于鉴别。3、慢性溶血性贫血：起病缓轻，有贫血、黄疸、肝脾肿大等。实验室检查可找到，红细胞迫坏加速的证据或红细胞代偿性增生的证据。1.肠结核：本病患者多有结核接触史，表现为腹痛、腹泻、腹块、血便，肠梗阻等，伴有结核中毒症状，病理表现为溃疡型、增殖性及混合型，病理特征为为干酪样肉芽肿，PPD试验常强阳性，该患者有结核接触史，有午后发热、盗汗、消瘦等结核中度症状，不能除外，必要时行PPD试验以除外。2.慢性细菌性痢疾：常有急性菌痢病史，发病高峰在7-9月，也可表现为发热、腹泻、粘液脓血便。有赖于粪便检查可分离出痢疾杆菌明确诊断，结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。患者无上述表现，暂不考虑，完善便培养进一步除外。3.克罗恩病：一般无肉眼血便，右下腹痛为主，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段及邻近结肠且成非连续性、非弥漫性分布，可有纵行溃疡，伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变。患者无证据支持，目前暂不考虑。1．门脉高压性胃病：肝硬化门脉高压患者可出现该病，胃镜观察可见胃粘膜弥漫充血、水肿，可出现马赛克征，重者可出现消化道出血，但出血量一般较小；本患者出血量较大，暂不考虑该病。2．消化性溃疡出血：常有慢性上腹痛，疼痛有季节规律，并与进餐有关，可出现在餐前或餐后，服用抑酸药可缓解，胃镜检查可见溃疡。该患者无明显腹痛症状，胃镜下止血夹治疗胃底静脉曲张后形成溃疡，需除外胃底溃疡出血。3．急性胃粘膜病变：该病一般出现在大量饮酒或食用刺激性食物后出现，胃镜检查可见胃粘膜散在糜烂灶，伴充血、水肿，重者出现消化道出血，48小时后胃粘膜可恢复正常。该患者消化道出血无明显诱因，急性胃粘膜病变可能性不大，胃镜未见胃粘膜糜烂病变，故暂可除外。1、肝细胞性黄疸：由病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病等肝实质性疾病引起，肝实质性损害较重，直接胆红素和间接胆红素均升高；该患者门诊查乙肝表面抗原、丙肝、戊肝抗体均阴性，但不能除外非嗜肝病毒性肝炎及自身免疫性肝病的可能。可完善EBV、CMV非嗜肝病毒抗体及自身抗体、抗线粒体抗体等以明确；2、梗阻性黄疸:由肝内胆汁淤积和肝外胆管阻塞可引起，多见于胆结石、胰腺炎以及壶腹癌等侵及胆管所致，黄疸程度较重，以直接胆红素升高为主；该患者有胆红素增高，且以直接胆红素增高为主，腹部超声仅胆囊壁增厚，腹部CT未见肝内外胆管扩张，亦未见占位、结石等引起胆道梗阻的病变，梗阻性黄疸可能性不大。3、溶血性黄疸：多见于先天性溶血如海洋性贫血、遗传性球星红细胞增多症等以及后天性溶血如自身免疫性溶血及阵发性睡眠性血红蛋白尿等疾病，黄疸程度一般不重，可有血红蛋白尿等急性溶血表现，以间接胆红素升高为主；该患者无溶血表现，以直接胆红素升高为主，目前考虑溶血性黄疸可能性不大。1.胃癌腹腔转移：患者胃癌毕II式术后，术后出现大量腹水，应警惕胃癌经腹腔转移。应进一步行腹水常规、生化、找肿瘤细胞等明确腹水性质，明确诊断。2.肝炎肝硬化：患者经母婴传播乙肝病毒表面抗原阳性，应警惕有无乙肝肝硬化致大量腹水可能，可进一步行腹部CT、肝功能、HBVDNA等明确诊断。3.结核性腹膜炎：多有低热、乏力、盗汗等结核毒血症状，可有腹痛，查体触诊柔韧感，腹水常规草黄色，为渗出液，抗酸染色可阳性。该患者无结核毒血症状，可进一步查腹水相关化验明确诊断。4.胃癌所致不全梗阻：患者胃癌术后出现呕吐，呕吐为酸臭宿食，应警惕有无吻合口梗阻。但目前无恶心、呕吐症状，必要时行胃镜等检查明确诊断。1.消化性溃疡：一般表现为反酸、嗳气，上腹周期性疼痛，以餐后或餐前疼痛为主，可由抑酸药或进食缓解，X线检查可见龛影，粘膜纠集，内镜可见溃疡灶。患者胃镜检查未见溃疡灶，故可除外该诊断。2.急性肠梗阻：腹痛为阵发性胀痛，伴恶心呕吐，肠鸣音亢进，有气过水音，无排便排气，腹部可见肠形及蠕动波。腹部X线可见液气平。本患者腹部X线未见液气平，无上述症状，可除外。3.胆石症：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。本患者未见胆道结石，可除外。1、肝脓肿：一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸腹壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。但当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应发复作超声检查，必要时在超声导引下作诊断性穿刺。2、消化性溃疡急性穿孔：有典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。本患者可除外。3、胃癌：临床表现无特异性，可有上腹胀、腹痛、消化不良、呕吐、黑便、消瘦。晚期肿瘤可在上腹部触及包块。胃镜有阳性发现。本患者有腹痛症状，但无恶性肿瘤证据，亦无胃癌其它症状，暂不考虑。1、胆囊癌：胆囊癌无典型的特意的临床症状，常表现为有长时间的胆石症史，表现右上腹痛，黄疸，右上腹包块，体重下降，超声可发现隆起性病变。患者超声发现胆囊结石，未见肿物，暂除外此病，进一步证实有待病理结果。2、胆囊腺肌症：临床表现多无特殊症状，多在超声检查中发现，超