常见急危重症的快速识别要点与及处理技巧

1急则救命，重则治病常见急危重症的快速识别与处理广西医科大学第一附属医院急诊科朱继金2急诊室工作一瞥门诊与急诊同样的辛苦，不一样的评价今年8月15日，一位腿部严重受伤、其他医院说要截肢的40多岁农民工被送过来，也是在老手术室进行的最后一台手术。“手术难度很大，医务人员从上午10点奋战到下午5点多，终于保住农民工的左腿，大家都很激动，加上第二天就要搬新手术室，就拍照留念。医生手术台自拍在网上引发争议后，西安市卫生局已责成凤城医院公开道歉，并有三人被免职。西安市卫生局在全市卫生系统对凤城医院通报批评，并责令其向社会公开道歉。此外，该院常务院长被处以记过、留职察看一年等处分，分管副院长、麻醉科主任、护士长则被免职等32小时手术：赞福建医科大学附属协和医院的三名医生，做了一台32小时超难度手术，成功挽救了一位女患者的生命。最终，三人累得动弹不得，躺在手术室的地板上。当其中两人躺在手术室的照片被发上微博后，网友热传，并点赞称：这是用生命拯救生命。据悉，32小时，创下了协和医院手术时长新纪录评语：这样的好医生现在很少了，报道出来若能带动起一部分道德败坏的医生往正途上走的话，就最好不过了。但好医生自己也要记得保重好身体，这样才能为广大患者提供更多的服务，挽救更多的生命。祝福好医生，祝福这世上的好人！就可以派这2为有医德的医生接替许多无良医院院长的位置，请无良医院院长滚蛋“让贤被绑架的急诊科需要急救的急诊科8何谓“急”，何谓“重”或两者兼之？急危症则是指病人重要组织器官处于严重缺血缺氧需要及时甚至立即处理的情况。重症通常指病人的主要脏器功能严重障碍或衰竭，甚至两个以上衰竭的脏器称“多脏器功能衰竭-MODF”，多是发展到一定程度的结果，通常在较短时间内死亡。9一、急诊工作—遭遇战：第一要务：急、危、重征的快速10最危重的情况-心跳骤停主要脏器耐受完全缺血缺氧时间大脑-----4-6分钟小脑-----10-15分钟延髓-----20-25分钟心肌和肾小管细胞----30分钟肝细胞-----1-2小时肺组织-----大于2小时11有立即生命危险或可能造成严重后后遗症-最需要及时处理情况A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸重症哮喘或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血与休克时间，1h以内（短时间内急性出血量＞800ml）C.Cardio心血管性事件，心梗（6h内），心源性休克S：缺血性脑风：6h内、越快越好其他：药物中毒等、高血钾、离断器官处理12“重”与“急”往往不容易区分处理不当，招致医疗风险病人叫急，真的不急，医生也不急—病人投诉病人真急（重），医生不懂，误诊误治——后果严重、医疗事故病人真急（重），医生懂而不急——医疗事故后果严重病人真急（重），医生懂急，处理不合理——后果严重、医疗事故该急不急——不急却急——13“重”而不急白血病晚期癌症各种慢性器官功能不全急性疾病后遗症绿色通道的困惑：1415二、常见急危重征象与快速识别16重或者不重，急或者不急，是个问题1718要点与重点——生命“体征”19复杂情况的处置20通过对生命体征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症—A、B、C、D卫生部：急诊病人病情分级指导原则依据:急诊病人病情的严重程度占用急诊医疗资源多少级别标准病情严重度需要急诊医疗资源数量1级A濒危病人——2级B危重病人——3级C急症病人≥24级D非急症病人0~121（一）1级：濒危病人病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。22（二）2级：危重病人病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级别。23（三）3级：急症病人病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。24（四）4级：非急症病人病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（≤1个）（附录B）的病人。如需要急诊医疗资源≥2个，病情分级上调1级，定为3级。25生命体征异常参考指标263个月3个月-3岁3-8岁8岁3-6月6-12月1-3岁心率＞180＞160＞140＞120＜100＜90＜80＜70＜60＜60呼吸*＞50＞40＞30＞20＜30＜25＜20＜14血压-收缩压（mmHg）**＞85＞90＋年龄×2＞140＜65＜70＋年龄×2＜90指测脉搏氧饱和度92%列入急诊病人病情分级的医疗资源27列入急诊分级的资源不列入急诊分级的资源实验室检查（血和尿）病史查体（不包括专科查体）ECG、X线CT/MRI/超声血管造影POCT（床旁快速检测）建立静脉通路补液输生理盐水或肝素封管静脉注射、肌注、雾化治疗口服药物处方再配专科会诊电话咨询细菌室、检验室简单操作（n=1）如导尿、撕裂伤修补复杂操作（n=2）如镇静镇痛简单伤口处理如绷带、吊带、夹板等急诊病人病情分级和分级流程2829危急生命的征象1、神志（C）：如果病人神志不清楚、烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；格拉斯哥评分＜9分；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。30Glasgow评分表312、心音与脉搏（P）：＜40或＞150次/分，同时听诊心音无力；心律不齐、脉搏细弱3、呼吸（R）：＜12或＞25次/分，呼吸费力、无力、咽喉有鼾音、痰鸣音同时听诊双呼吸音弱。323、血压（BP）：收缩压80mmHg或平均动脉压＜60mmHg，有灌注不良的表现：面色、皮肤苍白、脉搏细弱、四肢湿冷提示休克。334、瞳孔（A）：瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。5、尿量（U）：25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。6、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；34体温（T）：低体温：低于35℃。损伤控制性复苏对于传统复苏方法的进步就是对“死亡三角”――代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍的认识例如1升25℃的晶体液输入患者体内，会使其损失50.3KJ的热量。因此由于失血、大量低温液体的灌注；体腔暴露使热量丢失增加；加之为降低氧耗而使产热减少和手术时麻醉使周围血管收缩反应丧失，导致患者中心温度低于35℃。若体温降低超过机体承受极限(低于32℃达90min以上)时，低体温会使心律失常，心搏出量减少，外周血管阻力增加，血红蛋白氧离曲线左移，氧释放减少，其损伤将是不可逆的，此时死亡将无法避免。危重病人一定要注意保温综合医院平审-急诊质量要求3536创伤指数37创伤记分38修正的创伤记分39院前指数40CRAMS评分41三、急危重症的处理原则42急诊的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗43抢救“黄金期”441、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！医学教育中“治病不救人”模式45患者病情按轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者46PTC原则当存在多个危及生命安全的，应首先明确哪些情况可能危及患者的生命安全。首先应确认是否存在如下情况并及时处理*气道堵塞；*伴呼吸困难的胸部损伤；*严重的外出血或内出血；*腹部损伤；创伤救治的基本步骤包括气道（A）；呼吸（B）；循环（C）；神经损伤程度评估（D）：AVPU；全身检查（E）。初步检查应不超过2~5分钟。成人心跳停止复苏生存链1.立即确认心脏停止并启动急救系统2.尽早CPR，并强调先作胸部按压3.进行快速除颤4.有效高级生命术支持5.整合的心脏骤停后治疗AHA-CPR流程图(2019)4849伤员救治流程图502.先救命、后治病:先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧51先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）—立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容52先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路53先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路54先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物55最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）56广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症——A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征57A第一步•判断(贯穿)Assessment是否昏迷？•开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步呼吸Breathing•有效吸氧•人工呼吸第三步循环Circulation•心脏（心力、心律）•血管（有无出血）•血液（量和质）第四步评价Diagnoses•生命八征•心电监护•脉氧饱和度BCD3、万用的急诊施救措施与流程58狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏——A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）594、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：60（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）61（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——d.止血e.包扎f.固定g.搬运625、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物63结束语通过对所谓生命“八征”（包括T、P、