颈椎病的临床诊断与认识

頸椎病的臨床診斷與認識--之頸椎病西醫的認識此文是本人在醫師培訓班的講稿，分中、西醫對頸椎病的認識，這是上篇西醫的認識：頸椎病又稱頸椎綜合征是頸椎骨關節炎增生性頸椎炎、頸神經根綜合征、頸椎間盤脫出症的總稱,是一種以退行性病理改變為基礎的疾患主要由於頸椎長期勞損、骨質增生，或椎間盤脫出韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經根或椎動脈受壓出現一系列功能障礙的臨床綜合征。表現為頸椎間盤退變本身及其繼發性的一系列病理改變，如椎節失穩鬆動;髓核突出或脫出;骨刺形成;韌帶肥厚和繼發的椎管狹窄等，刺激或壓迫了鄰近的神經根、脊髓椎動脈及頸部交感神經等組織，並引起各種各樣症狀和體征的綜合征。【病理改變】頸椎病的基本病理變化是椎間盤的退行性變頸椎位於頭顱與胸廓之間頸椎間盤在承重的情況下要做頻繁的活動容易受到過多的細微創傷和勞損而發病。其主要病理改變是：早期為頸椎間盤變性髓核的含水量減少和纖維環的纖維腫脹變粗繼而發生玻璃樣變性甚至破裂頸椎間盤變性後耐壓性能及耐牽拉性能減低當受到頭顱的重力和頭胸間肌肉牽拉力的作用時變性的椎間盤可以發生局限性或廣泛性向四周隆突使椎間盤間隙變窄關節突重疊錯位以及椎間孔的縱徑變小由於椎間盤的耐牽拉力變弱當頸椎活動時相鄰椎骨之間的穩定性減小而出現椎骨間不穩椎體間的活動度加大和使椎體有輕度滑脫繼而出現後方小關節鉤椎關節和椎板的骨質增生黃韌帶和項韌帶變性軟骨化和骨化等改變。由於頸椎間盤向四周膨隆可將其周圍組織(如前後縱韌帶)及椎體骨膜掀起而在椎體與突出的椎間盤及被掀起的韌帶組織之間形成間隙稱韌帶間盤間隙其中有組織液積聚再加上微細損傷所形起的出血使這種血性液體發生機化然後鈣化骨化於是形成了骨贅椎體前後韌帶的鬆弛又使頸椎不穩定更增加了受創傷的機會使骨贅逐漸增大骨贅連同膨出的纖維環後縱韌帶和由於創傷反應所引起的水腫或纖維疤痕組織在相當於椎間盤部位形成一個突向椎管內的混合物就可能對脊神經或脊髓產生壓迫作用鉤椎關節的骨贅可從前向後突入椎間孔壓迫神經根及椎動脈椎體前緣的骨贅一般不會引起症狀但文獻上也有這種前骨贅影響吞咽或造成嘶啞的報告脊髓及神經根受壓後開始時僅為功能上的改變如不及時減輕壓力逐漸會產生不可逆的變化因此如果非手術治療無效應及時進行手術治療。【發病機理】頸椎病發病機理：1、頸椎退行性改變2、外傷因素3、慢性勞損4、寒冷潮濕補充說明：頸椎病主要因為頸椎間盤和頸椎及其附屬結構的退行性改變引起，頸椎病的發病機制和腰椎間盤突出症一樣不能單純用機械壓迫因素來解釋，還有血管因素和化學因素在起作用因而引起水腫及炎症引發或加重了神經症狀。【臨床症狀】頸椎病的症狀非常豐富多樣而複雜多數患者開始症狀較輕在以後逐漸加重也有部分症狀較重者這是與所患頸椎病的類型有關但往往單純的類型少以一個類型為主暨有一個到幾個類型混合在一起稱為混合型頸椎病所以說症狀是非常豐富多樣而複雜的。它的主要症狀是頭頸肩背手臂酸痛頸脖子僵硬活動受限頸肩酸痛可放射至頭枕部和上肢有的伴有頭暈房屋旋轉重者伴有噁心嘔吐臥床不起少數可有眩暈猝倒有的一側面部發熱有時出汗異常肩背部沉重感上肢無力手指發麻肢體皮膚感覺減退手握物無力有時不自覺的握物落地另一些病人下肢無力行走不穩二腳麻木行走時如踏棉花的感覺當頸椎病累及交感神經時可出現頭暈頭痛視力模糊二眼發脹發幹二眼張不開耳鳴耳堵平衡失調心動過速心慌胸部緊朿感有的甚至出現胃腸脹氣等症狀有少數人出現大小便失控性功能障礙甚至四肢癱瘓也有吞咽困難發音困難等症狀這些症狀與發病程度發病時間長短個人的體質有一定關係多數起病時輕且不被人們所重視多數能自行恢復時輕時重只有當症狀繼續加重而不能逆轉時影響工作和生活時才引起重視如果疾病久治不愈會引起心理傷害產生失眠煩躁發怒焦慮憂鬱等症狀。頸椎病的臨床症狀較為複雜主要有頸背疼痛上肢無力手指發麻下肢乏力行走困難頭暈噁心嘔吐甚至視物模糊心動過速及吞咽困難等頸椎病的臨床症狀與病變部位組織受累程度與個體差異有一定關係。【臨床分型】1、頸型：①主訴頭頸肩疼痛等異常感覺並伴有相應的壓痛點②X線片上頸椎顯示曲度改變或椎間關節不穩等表現③應除外頸部其他疾患(落枕肩周炎風濕性肌纖維組織炎神經衰弱及其他非椎間盤退行性變所致的肩頸部疼痛)。2、神經根型：①具有較典型的根性症狀(麻木疼痛)且範圍與頸脊神經所支配的區域相一致②壓頭試驗或臂叢牽拉試驗陽性③影像學所見與臨床表現相符合④痛點封閉無顯效(診斷明確者可不作此試驗)⑤除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征網球肘腕管綜合征肘管綜合征肩周炎肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。3、脊髓型：①臨床上出現頸脊強損害的表現②X線片上顯示椎體後緣骨質增生椎管狹窄影像學證實存在脊髓壓迫③除外肌萎縮性脊膀例索硬化症脊髓腫瘤脊髓損傷繼發性粘連性蛛網膜炎多發性末梢神經炎。4、椎動脈型：關於椎動脈型頸椎病的診斷問題是有待於研究的問題①曾有猝倒發作並伴有頸性眩暈②旋頸試驗陽性③X線片顯示節段性不穩定或樞椎關節骨質增生④多伴有交感症狀⑤除外眼源性耳源性眩暈⑥除外椎動脈I段(進入頸6橫突孔以前的椎動脈段)和椎動脈III段(出頸椎進入顱內以前的椎動脈段)受壓所引起的基底動脈供血不全⑦手術前需行椎動脈造影或數字減影椎動脈造影(DSA)。5、交感神經型：臨床表現為頭暈眼花耳鳴手麻心動過速心前區疼痛等一系列交感神經症狀x線片有失穩或退變.椎動脈造影陰性。6其他型：頸椎椎體前烏嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難(經食管鋇劑檢查證實)等。頸椎的試驗檢查頸椎病的試驗檢查即物理檢查不需借助儀器它包括：1.前屈旋頸試驗：令患者頸部前屈囑其向左右旋轉活動如頸椎處出現疼痛表明頸椎小關節有退行性變2.椎間孔擠壓試驗(壓頂試驗)：令患者頭偏向患側檢查者左手掌放于患者頭頂部右手握拳輕叩左手背則出現肢體放射性痛或麻木表示力量向下傳遞到椎間孔變小有根性損害;對根性疼痛厲害者檢查者用雙手重疊放於頭頂間下加壓即可誘發或加劇症狀當患者頭部處於中立位或後伸位元時出現加壓試驗陽性稱之為Jackson壓頭試驗陽性。3.臂叢牽拉試驗：患者低頭檢查者一手扶患者頭頸部另一手握患肢腕部作相反方向推拉看患者是否感到放射痛或麻木這稱為Eaten試驗如牽拉同時再迫使患肢作內旋動作則稱為Eaten加強試驗。4.上肢後伸試驗：檢查者一手置於健側肩部起固定作用另一手握于患者腕部並使其逐漸向後外呈伸展狀以增加對頸神經根牽拉若患肢出現放射痛表明頸神經根或臂叢有受壓或損傷。頸椎病的X線檢查正常40歲以上的男性45歲以上的女性約有90%存在頸椎椎體的骨刺故有X線平片之改變不一定有臨床症狀現將與頸椎病有關的X線所見分述如後：正位：觀察有無樞環關節脫位齒狀突骨折或缺失第七頸椎橫突有無過長有無頸肋鉤錐關節及椎間隙有無增寬或變窄；側位1.曲度的改變：頸椎發直生理前突消失或反彎曲；2.異常活動度：在頸椎過伸過伸過屈側位X線片中可以見到椎間盤的彈性有改變；3.骨贅：椎體前後接近椎間盤的部位均可產生骨贅及韌帶鈣化；4.椎間隙變窄：椎間盤可以因為髓核突出椎間盤含水量減少發生纖維變性而變薄表現在X線片上為椎間隙變窄；5.半脫位及椎間孔變小：椎間盤變性以後椎體間的穩定性低下椎體往往發生半脫位或者稱之為滑椎；6.項韌帶鈣化：項韌帶鈣化是頸椎病的典型病變之一。斜位攝脊椎左右斜位片主要用來觀察椎間孔的大小以及鉤椎關節骨質增生的情況。頸椎病的肌電圖檢查頸椎病及頸椎間盤突出症的肌電圖是由於不論是頸椎病還是頸椎間盤突出症都可使神經根長期受壓而發生變性從而失去對所支配肌肉的抑制作用這樣失去神經支配的肌纖維由於體內少量乙醯膽鹼的刺激可產生自發性收縮因此在一側或兩側上肢肌肉中出現纖維電位偶而出現少數束顫位小用力收縮時多相電位正常不出現巨大電位大用力收縮時呈完全於擾相運動單位電位的平均時限和平均電位正常振幅為1~2毫伏頸椎病因椎間盤廣泛變性引起骨質增生損害神經根的範圍較廣出現失神經支配的肌肉也多些在病變的晚期和病程較長的患者在主動自力收縮時可以出現波數減少和波幅降低而頸椎間盤突出症往往為單個椎間盤突出其改變多為一側上肢失神經支配的肌肉範圍呈明顯的節段分佈。頸椎病的CT檢查CT業已用於診斷椎弓閉合不全骨質增生椎體暴破性骨折後縱韌帶骨化椎管狹窄脊髓腫瘤所致的椎管擴大或骨質破壞測量骨質密度以估計骨質疏鬆的程度此外由於橫斷層圖像可以清晰地見到硬膜鞘內外的軟組織和蛛網膜下腔故能正確地診斷推間盤突出症神經纖維瘤脊髓或延髓的空洞症對於頸椎病的診斷及鑒別診斷具有一定的價值。【臨床檢查】包括以下幾個方面(1)壓痛點椎旁或棘突壓痛壓痛位置一般與受累節段相一致；(2)頸椎活動範圍即進行前屈後伸側屈及旋轉活動的檢查神經根型頸椎病者頸部活動受限比較明顯而椎動脈型頸椎病者在某一方向活動時可出現眩暈；(3)椎間孔擠壓試驗讓患.者頭向患側傾斜檢查者左手掌平放于患者頭頂部右手握掌輕叩擊左手臂背側如出現根性痛或麻木則為陽性在神經根症狀較重者則雙手輕壓頭部即可出現疼痛麻木表現或加劇；(4)椎間孔分離試驗對疑有根性症狀者患者坐位雙手托住頭部並向上牽引如出現上肢疼痛麻木減輕者則為陽性；(5)神經根牽拉試驗.又稱臂叢牽拉試驗患者坐位頭轉向健側檢查者一手抵住耳後部一手握住手腕向相反方向牽拉如出現肢體麻木或放射痛即為陽性；(6)霍夫曼氏征檢查右手輕托患者之前臂一手中食指夾住其中指用拇指叩擊中指指甲部若出現陽性即四指屈曲反射則說明預部脊髓神經損傷；(7)旋頸試驗又稱椎動脈扭曲試驗病人坐位做主動旋轉頸部活動反復幾次若出現嘔吐或突然跌倒即為試驗陽性提示為椎動脈型頸椎病；(8)感覺障礙檢查對頸椎病人做皮膚感覺檢查有助於瞭解病變的程度不同部位出現的感覺障礙可確定病變頸椎的節段;疼痛一般在早期出現出現麻木時已進入中期感覺完全消失已處在病變的後期；(9)肌力的檢查頸椎病損傷神經根或脊髓者肌力均下降若失去神經支配則肌力可為零根據各肌肉支配的神經不同可判斷神經損傷的部位及節段。一、神經根型頸椎病需與下列疾病鑒別1.頸肋和前斜角肌綜合征：病人年齡較輕主要表現為臂叢下幹受壓的症狀如上肢內側麻木小魚際肌和骨間肌萎縮因鎖骨下動脈常同時受壓故患肢蒼白發涼橈動脈搏動減弱或消失Adson試驗(頭轉向患側深吸氣後暫時憋氣橈動脈搏動減弱或消失)陽性頸部攝片可證實頸肋。2.椎管內髓外硬脊膜下腫瘤椎間孔及其外周的神經纖維瘤肺尖附近的腫瘤(Pancoasttumor)均可引起上肢疼痛頸椎攝片可能發現椎管內占位病變徵象和椎間孔擴大而無頸椎退行性改變CT或MRI可直接顯示腫瘤影像Pancoasttlamor病人還伴有霍納氏綜合征。3.神經痛性肌萎縮：常累及C5分佈區引起嚴重的疼痛肩部肌肉無力和萎縮但感覺障礙較輕症狀常能較快緩解且一般不累及頸部。4.心絞痛：疼痛可放射至上肢和肩頸部但多為發作性口服硝酸甘油片等能緩解病人有冠心病史一般不難鑒別。5.肌腱套綜合征：主要表現為肩外展無力和外展超過30以後的疼痛肌腱局部有壓痛不同於神經根性疼痛。6.風濕性多肌痛：類似臂叢神經痛但不伴運動障礙。二、脊髓型頸椎病應與下列疾病鑒別1.肌萎縮性側索硬化：以痙攣性四肢癱為主無感覺障礙且常侵犯延髓而出現下組顱神經症狀；2.多發性硬化：常同時出現腦和脊髓的症狀膀胱功能障礙多發生於肢體運動障礙之前；3.椎管內腫瘤：可發生於任何年齡症狀發展較快各種影像學檢查有助於鑒別；4.脊髓空洞：主要表現為感覺障礙運動障礙出現較晚MRI可清晰顯示脊髓中央管增粗。椎動脈型頸椎病比較少見需與其他原因引起的椎基底動脈供血不足鑒別如椎動脈粥樣硬化和發育異常等椎動脈造影是最可靠的鑒別方法。那麼頸椎病可以併發哪些疾病呢？1.吞咽障礙：吞咽時有梗阻感食管內有異物感少數人有噁心嘔吐聲音嘶啞乾咳胸悶等症狀這是由於頸椎前緣直接壓迫食管後壁而引起食管狹窄也可能是因骨刺形成過速使食道周圍軟組織發生刺激反應所引起。2.視力障礙：表現為視力下降眼脹痛怕光流淚瞳孔大小不等甚至出現視野縮小和視力銳減個別患者還可發生失明這與頸椎病造成自主神經紊亂及椎——基底動脈供血不足而引發的大腦枕葉視覺中樞缺血性病損有關。3.頸心綜合征：表現為心前區疼痛胸悶心律失常(如中搏等)及心電圖ST段改變易被誤診為冠心病這是頸