胸腺瘤

中国医科院肿瘤医院内科胸腺瘤的诊断与治疗中国医科院肿瘤医院内科胸腺瘤•功能：淋巴器官，与T细胞的成熟分化相关•结构：由上皮基质和淋巴细胞构成。淋巴瘤、类癌和生殖细胞肿瘤可原发于胸腺，胸腺瘤、胸腺癌和胸腺脂瘤是胸腺组织来源的.中国医科院肿瘤医院内科胸腺瘤•胸腺瘤相对少见。原发（狭义的）胸腺肿瘤指来源于胸腺上皮细胞的肿瘤。•胸腺肿瘤的发生率在世界各地均有增加。•每年在美国发病率为0.15/10万。中国医科院肿瘤医院内科胸腺瘤•1901年—Laquer等首先报道了这种肿瘤。•1910年--VonHaberer进行了首例胸腺瘤切除术中国医科院肿瘤医院内科胸腺瘤•成人前纵隔肿块的30%为胸腺瘤，儿童较少见，占前纵隔肿块的15%；90%的胸腺瘤发生于前纵隔。•男女发病无性别差别，50-60岁高发。•50%患者无症状，有症状的患者中，约40%合并重症肌无力(复视，上睑下垂，吞咽困难、疲乏等）中国医科院肿瘤医院内科纵隔肿瘤的发生率肿瘤发生率(%)(n=1900)---------------------------------------------神经源性肿瘤25.3胸腺肿瘤23.3淋巴瘤15.3生殖细胞肿瘤12.2内分泌系统肿瘤7.8间叶来源的肿瘤7.3原发癌5.7其他2.9---------------------------------------------•AnnThoracSurg1987;44:229.中国医科院肿瘤医院内科胸腺瘤•多位于前上纵隔．呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界限清楚．多为良性，包膜完整．•分上皮细胞型，淋巴细胞型和混合型三类．•临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官．•约１５％合并重症肌无力．反之，重症肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常．中国医科院肿瘤医院内科全身症状和体征1、重症肌无力男女性别比1：2，年轻女性和年龄大者多见。80%为乏力，50～70%有胸腺病理性改变，15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中15～50%伴肌无力。中国医科院肿瘤医院内科2、红细胞发育异常（单红再障）：5%的胸腺瘤伴有此症状，30～50%并胸腺瘤。40岁以上多，有30%伴有血小板和白细胞异常。手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。3、丙种球蛋白减少症：5～10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中4～12%有此症状。易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改善。中国医科院肿瘤医院内科局部症状和体征•50％－60％的胸腺瘤病人无任何临床症状•常见症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽•上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑•horner综合症，肢体偏瘫麻木，声音嘶哑•胸腔积液、心包积液中国医科院肿瘤医院内科胸腺瘤的影象学1、前上纵隔，多在4～5胸椎水平。2、呈一侧生长，边界较清。3、较小时，CT与MRI密度均匀，中等信号。4、半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。5、恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润器官组织、分叶、胸水或胸膜结节。中国医科院肿瘤医院内科X线诊断•大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3处•胸腺瘤一般呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影•密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶•15％的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状中国医科院肿瘤医院内科中国医科院肿瘤医院内科中国医科院肿瘤医院内科CT诊断•非侵袭性胸腺瘤：圆形或椭圆形块影，边缘清晰而锐利可伴有钙化（并不表明是良性）或囊性变区•侵袭性胸腺瘤：形态不规则，边缘不清晰的肿块影，纵隔脂肪组织层面消失中国医科院肿瘤医院内科胸腺瘤中国医科院肿瘤医院内科侵袭性胸腺瘤中国医科院肿瘤医院内科其他辅助检查•MRI：协助诊断有无血管受侵•血管造影：鉴别诊断胸主动脉血管瘤•同位素扫描：鉴别诊断胸骨后甲状腺•纵隔镜活检：鉴别诊断霍奇金病中国医科院肿瘤医院内科直接活检•若患者术前诊断为胸腺瘤，如无手术禁忌，不需要术前做活检，甚至禁忌活检•经皮细针穿刺活检（FNA）：缺点：与淋巴瘤不易鉴别•前纵隔切开活检：缺点：引起胸腺瘤局部种植中国医科院肿瘤医院内科胸腺瘤的Masaoka分期(1981)I期大体和镜下均无包膜受侵。II期大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸膜，镜下侵及包膜。III期大体见侵入邻近器官（心包，大血管或肺）。IV期胸膜或心包种植；淋巴或血行转移。中国医科院肿瘤医院内科不同期别发病情况I期II期III期IV期Gripp等21%26%43%10%Regnard等44%23%27%6%Cowen等9%31%39%21%中国医科院肿瘤医院内科不同期别胸腺瘤生存情况期别5年生存率I96%-100%II86%–95%III56%–69%IV11%–50%Shamjietal，JThoracCardiovascSurg1984;87:43–47中国医科院肿瘤医院内科类型A型梭形/卵圆形肿瘤上皮细胞均匀分布，无或很少见非肿瘤性淋巴细胞AB型A型特征的局部小灶和富含淋巴细胞的局部小灶混合B1型类似正常功能胸腺样组织B2型在浓重的淋巴细胞背景中，分布着饱满的肿瘤上皮细胞成分B3型圆形或多角形、中度异型性的上皮细胞组成，夹杂少量淋巴细胞和鳞状化生灶C型胸腺癌，组织学呈恶性表现WHO胸腺肿瘤国际肿瘤学分类（1999）中国医科院肿瘤医院内科不同组织类型发病情况淋巴细胞型上皮细胞型混合型梭形细胞型Gripp等36%23%33%9%MayoClinc：25%25%43%6%中国医科院肿瘤医院内科治疗原则1、手术是首选治疗2、对浸润型Ⅱ期Ⅲ期，手术加术后放疗3、I期病变，不应常规做术后放疗4、晚期病变，放疗加化疗中国医科院肿瘤医院内科胸腺瘤的治疗方式的选择期别手术放疗化疗I期完全切除--II期完全切除30-60Gy-III期完全或部分50-60Gy±化疗IV期部分切除50-60Gy化疗中国医科院肿瘤医院内科胸腺瘤的手术治疗中国医科院肿瘤医院内科手术治疗1、为首选治疗方式，特别为早期病变。2、Maggi等报道其7年生存率：•完全切除者82%•不完全者71%•活检者26%中国医科院肿瘤医院内科切除原则•彻底或广泛切除肿瘤•切除肿瘤包膜•切除纵隔胸膜和心包反折前的软组织•切除两侧膈神经前的软组织•切除左右无名静脉，无名动脉周围脂肪组织•切除颈动脉周围脂肪组织中国医科院肿瘤医院内科•只要无手术禁忌，无论其有无临床症状，应尽可能彻底切除肿瘤及全部肉眼可见的胸腺组织，因为在胸腺瘤中有不同程度的胸腺增生。•根治性切除优于姑息性切除或纵隔肿瘤活检•晚期病变，手术联合新辅助化疗可提高长期生存率中国医科院肿瘤医院内科手术径路•胸骨正中劈开切口：暴露最佳，适合于大多数胸腺瘤手术•侧胸剖胸切口：仅适合于肿瘤扩展至后纵隔或胸腺瘤术后再手术•胸腔镜胸腺切除：延长手术时间，仅适合于Ⅰ期病人，难以评估胸腺瘤的外侵。中国医科院肿瘤医院内科侵袭性胸腺瘤发生肺内转移并非手术禁忌在切除原发瘤的同时切除肺内转移瘤术式：肺楔形切除肺段切除肺叶切除年轻患者在根治性的前提下可以考虑行全肺切除术中国医科院肿瘤医院内科侵及膈神经•一侧膈神经受累，同时肿瘤可以根治性切除，肺功能允许，不合并重症肌无力时：行根治性切除，切除受累膈神经•双侧膈神经受累，或一侧膈神经受累肿瘤无法根治性切除：行肿瘤部分切除术，保留双侧膈神经。中国医科院肿瘤医院内科侵及血管结构•在胸腺瘤可以根治性切除的前提下•上腔静脉和头臂静脉都可以切除，并行血管重建侵及胸膜和膈肌•部分胸膜种植，可以行胸膜剥脱术•膈肌种植，行膈肌全层切除术中国医科院肿瘤医院内科侵袭性胸腺瘤伴有上腔静脉综合征一般不宜手术治疗，应进行放疗或化疗肿瘤种植引起胸腔积液或心包积液不考虑外科手术中国医科院肿瘤医院内科影响手术疗效的因素•手术死亡率比较低，手术死亡率往往与合并重症肌无力有关•上腔静脉综合征是预后不良的标志•肿瘤的组织学类型中国医科院肿瘤医院内科影响手术疗效的因素•合并MG的病人手术疗效和预后较好•根治性手术优于姑息性手术或活检手术•术后是否放化疗亦是影响生存率的因素中国医科院肿瘤医院内科III与IV期病变：完全或次全切除加放疗5年生存率60-75%。活检加放疗为24-40%。肿瘤切除的多少与疗效相关。合并肌无力：10年生存率为78%，复发3%，手术死亡1.7-4.6%中国医科院肿瘤医院内科复发性胸腺瘤的手术治疗Maggi报道：•手术后5年生存率为71%，•而放射或化疗者为41%。Urgesi等•手术加放疗5年生存率为74%，•单纯放疗者65%。中国医科院肿瘤医院内科•胸腺瘤的放射治疗中国医科院肿瘤医院内科Ⅰ期胸腺瘤29例随机分组术后放射DT50-60Gy的研究。结果：单纯手术10年生存率为92%，加放疗者为88%。一些回顾性分析也发现相似结果。结论：I期胸腺瘤术后放疗无益。中国医科院肿瘤医院内科浸润性胸腺瘤术后完全切除：115例完全切除，加放疗的局部复发率为5%，单手术者为28%。Pollack等：Ⅲ与IV胸腺瘤加放疗后，5年生存率由18%增加到62%。Wilkins与Nakahara等也有相似结果。中国医科院肿瘤医院内科术前放射治疗报道少可缩小肿瘤和减少播散中国医科院肿瘤医院内科非完全切除•加放疗后，局部复发由74%下降到35%；•5年生存率由50%增加到70%（III期），•从20%到50%（IV期）。•Ciernik等报道了相似结果，（5年87%与7年70%）。中国医科院肿瘤医院内科结论术后放疗能改善生存。中国医科院肿瘤医院内科放疗1、剂量：淋巴细胞为主型和梭形细胞型：50Gy/25次/5周，上皮细胞为主型和混合型：55-60Gy/28-30次/5-6周。2、完全切除者：DT50Gy/25次/35天或40-45Gy。中国医科院肿瘤医院内科单纯放射治疗治疗原则：CT或手术所见肿瘤以及可能浸润的部位1、有心包受累，且有明显积液者。2、因医源性不能手术的小肿瘤。3、肿瘤往后浸润中后纵隔中国医科院肿瘤医院内科胸膜复发转移的放射治疗1.单发结节：局部切线野照射结节，剂量50-60Gy。2.多发胸膜复发转移：全胸膜全肺照射DT18~20Gy，而后局部切线照射胸膜转移结节。仅设野照射明显的胸膜转移结节。先化疗，而后再行放射治疗。中国医科院肿瘤医院内科总结1、在完全切除者，I期不行常规行术后放疗外，其它期应行术后放射治疗。2、不完全切除者，术后放疗可增加局部控制率，改善预后。3、不能手术者，在病理证实后应给予根治性放射治疗。4、重症肌无力的病人，给予放射治疗，一般不加重症状。中国医科院肿瘤医院内科胸腺瘤的化学治疗中国医科院肿瘤医院内科单药有效的单药ADM、DDP、IFO、CTX。联合用药：铂类或异环磷酰胺为主，含铂的方案有效率最高。以铂类加阿霉素效果好。中国医科院肿瘤医院内科Fornasiero等：37例III或IV初治者•顺铂50mg/m2d1、长春新碱0.6mg/m2d1和ADM40mg/m2d3和CTX700mg/m2d4，•总有效率92%（CR43%），中位生存15月。中国医科院肿瘤医院内科Loehrer等：29例放疗加DDP50mg/m2+ADM40mg/m2+VCR0.6mg/m2+CTX700mg/m28cyclesCR10%，有效率50%，中位生存37.7月。Park等：17例III、IV或复发病变，DDP50mg/m2+ADM50mg/m2+CTX500mg/m2有效率64%（CR34%），有效者中位生存67月，无效者中位生存17月。中国医科院肿瘤医院内科加化疗的综合治疗Tomiak等综述6个报道结果：61例III、IV期，80%为含铂方案，89%有效率(31%CR)，22例手术者，11例CR。19例加放疗,5例无病生存5年以上。Rea等报道：16例化疗加手术，43%CR，中位和3年生存率分别为66月和70%。69%完全切除，31%加放疗。中国医科院肿瘤医院内科Macchiarini等：12例化疗加手术25%CR，7年无病生存83%（M.D.AndersonCancerCenter），80%完全切除加放疗。一回顾分析：23例化疗加手术加放疗54Gy，22%CR，77%有效率，中位93月，5年无病生存