鼻及鼻窦影像诊断

陈燕萍南方医科大学南方医院影像中心鼻及鼻窦影像诊断检查方法一、X线检查华氏位（Water氏位）：柯氏位（Caldwell氏位）：侧位：与头颅侧位相同，用于显示蝶窦、蝶鞍、前中颅凹、鼻咽、鼻骨。颅底位：主要用于显示蝶窦和后组筛窦。特殊检查包括体层检查和造影检查，极少应用。一、X线检查华氏位（Water氏位）：顶刻位显示上颌窦、筛窦、额窦和鼻腔。检查方法鼻及鼻窦一、X线检查柯氏位（Caldwell氏位）：眼眶正位鼻颌位主要用于显示额窦和前组筛窦。检查方法鼻及鼻窦一、X线检查侧位：与头颅侧位相同，用于显示蝶窦、蝶鞍、前中颅凹、鼻咽、鼻骨。检查方法鼻及鼻窦二、CT1横断面扫描：扫描线与听眦线相平行，扫描范围包括额窦上缘至硬腭，层厚/层距=5mm。2冠状面扫描：扫描线与听眦线相垂直。3增强扫描：血供丰富的病变，眼眶颅内侵犯4同时采用软组织窗及骨窗鼻窦检查方法三、MRI1病人准备：去掉假牙2线圈选择：头部线圈3层厚及范围：5mm,自硬腭至额筛窦4扫描方向：横断面最常用，冠状面显示上下窦壁及病变上下方向延伸较好，矢状面显示蝶窦病变较好5扫描序列：T1WI显示解剖结构好，T2WI显示病变特性较好6增强扫描：鉴别肿瘤与炎症，肿瘤颅内侵犯检查方法正常影像解剖鼻：外鼻：软骨骨性—鼻骨，上颌骨鼻突，鼻额缝、鼻上颌缝鼻腔：梨形，鼻中隔分为两半内：鼻中隔—前软骨，后上筛骨垂直板，后下犁骨和腭骨的鼻嵴外：鼻甲，鼻道。上蝶窦及后组筛窦，中前组筛窦、额窦鼻额管和上颌窦，下鼻泪管顶：筛骨筛板底：前上颌骨腭突，后腭骨水平板鼻窦正常影像解剖鼻窦：①上颌窦(maxillarysinus)②筛窦(ethmoidsinus)③额窦(frontalsinus)④蝶窦(sphenoidsinus)形状、大小气化个体差异大初生婴儿：上颌窦和筛窦3岁时：额窦、蝶窦始出现鼻窦正常影像解剖（一）X线鼻窦窦腔透明，粘膜不显影，窦壁边缘清晰、锐利。鼻腔透光，鼻中隔为纵行致密条影。上鼻甲较难显示，中鼻甲较垂直，下鼻甲弯卷。柯氏位：显示额窦和前组筛窦。华氏位：显示上颌窦、筛窦、额窦和鼻腔。正常影像解剖及表现二、CT1鼻腔：由鼻中隔分为左右两半，两旁可见鼻甲及其表面粘膜，冠状面显示鼻甲及鼻道最佳2鼻窦：可见光滑完整骨壁及分隔，粘膜菲薄而不显影，窦腔内充满气体。窦腔大小及形态变化较大。3鼻甲、鼻窦粘膜为等密度，增强后强化明显。鼻窦鼻及鼻窦正常CT正常筛窦及蝶窦正常影像解剖及表现三、MRI鼻：气道呈低信号，鼻甲粘膜T1WI等信号，T2WI高信号，增强明显强化。冠状面显示鼻甲与鼻道的关系最好。鼻窦：窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色，二者很难区分。鼻窦主要由中等信号的粘膜层衬托显示。冠状面显示眶底、筛窦及上颌窦底清楚。鼻窦正常上颌窦窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色，二者很难区分。鼻窦主要由中等信号的粘膜层衬托显示。正常鼻及鼻窦（冠状面）冠状面显示鼻甲与鼻道的关系、眶底、筛窦及上颌窦底清楚。正常影像解剖及表现上颌窦上颌骨内，三角形，透光清晰，窦内粘膜一般不能见，厚度不超过1-2mm，窦壁皮质锐利清晰。新生儿隐约可见，5岁增大，10岁达鼻底，15-18岁似成人。开口于中鼻道部分或完全性间隔（2%）鼻窦正常影像解剖及表现额窦额骨内外骨板之间3岁出现，7岁发育，20岁完成发育。正常人气化发育差异很大鼻窦正常影像解剖及表现筛窦筛骨内。呈蜂房状气房婴儿仅2-3气房，4-5岁始发育，20岁完成以中鼻甲附着处前下方为界，前下方为前组筛窦，开口于中鼻道，后方为后组筛窦，开口于上鼻道，后组较前组气房大而少。鼻窦正常影像解剖及表现蝶窦蝶骨体内3岁开始发育，9岁较明显，成年完全气化较好可伸展至蝶骨大翼、翼突基底部，筛窦区，蝶骨体、鞍背，枕骨基底部鼻窦化腔性鼻窦炎Pyogenicsinusitis概述.鼻窦炎为最常见的鼻疾病，分急性和慢性。?.主要来源于鼻腔和齿根感染，外伤骨折。.上颌窦发病率最高，其次是筛窦，常多发.一侧或双侧各鼻窦均发炎，称全组鼻窦炎临床表现鼻塞，流脓涕，局部压痛，甚至头疼。急性期还可出现全身症状如畏寒，发热等。病理急性期主要病理变化为粘膜充血水肿，炎细胞浸润，同时分泌大量分泌物（浆液性，粘液性及脓性），少部分还可并发骨髓炎或眶内及颅内炎症。慢性期主要有粘膜肥厚或息肉样变；也可能发生粘膜萎缩。化腔性鼻窦炎Pyogenicsinusitis一、X线1急性期窦腔广泛均匀密度增高，有时窦腔内见气液平面。2慢性期窦腔粘膜增厚呈环状密度增高影，窦壁骨质吸收密度减低，边缘模糊。3肉芽组织增生或伴息肉样变时可见半圆状或不规则状肿物突入窦腔，窦壁骨质反应硬化及腔内骨增生隔嵴形成。鼻窦化腔性鼻窦炎Pyogenicsinusitis左侧慢性上颌窦炎右侧慢性上颌窦炎双侧急性上颌窦炎CT/MRI诊断鼻甲肥大，鼻窦粘膜增厚。表现为窦壁或分隔表面平行状或分叶状影。CT等密度，MRIT1WI低或等信号；T2WI呈高信号分泌物较多时可见窦腔内水样密度/信号，如见气液平面为其特征表现低或等密度增强扫描见粘膜强化呈高密度，而分泌物不强化。骨壁变化：急性期并发骨髓炎时，见骨质破坏；慢性期可见骨壁硬化增厚。化腔性鼻窦炎Pyogenicsinusitis右侧上颌窦炎上颌窦炎T1WIT2WI上颌窦炎--T2WI鉴别诊断鼻窦肿瘤：窦腔内实性肿块，强化明显，骨质破坏多见，无流涕及分泌物。真菌性鼻窦炎：病变区斑点状钙化。鼻窦囊肿：密度均匀，边界清楚，不随体位变化。化腔性鼻窦炎Pyogenicsinusitis比较影像学X线检查可确诊本病。如需与其他疾病鉴别时，应选用CT或MRI检查。CT检查优于X线平片，可观察窦腔、窦壁的改变。对于筛窦蝶窦病变MRI优于CT检查，可观察窦壁外颅内侵犯情况。化腔性鼻窦炎Pyogenicsinusitis窦口鼻道复合体(ostiomeatalcomplex)•中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂，筛漏斗，以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口•是额窦前组筛窦和上颌窦通气、引流的共同通道。•解剖变异和病理改变与鼻窦炎的发生、发展关系密切。图2双侧反向弯曲中鼻甲,左钩突与筛泡相连图3双侧板间气房，其外侧板与纸板相连图4双侧泡状中鼻甲图5左侧钩突内移，角度为90°,右钩突135°,向上与筛泡下缘相触图6双侧钩突外移角度为210°图7左钩突增生，右侧者内移并增生分为:粘膜下囊肿粘液腺囊肿粘液囊肿为鼻窦炎的合并症，并非真正肿瘤鼻窦囊肿cystofparanasalsinus鼻窦囊肿cystofparanasalsinus粘液囊肿:mucoceles鼻窦开口阻塞，窦内分泌物长期潴留致窦腔膨胀扩大形成囊性肿块常见于额窦及筛窦病理：囊肿壁即为鼻窦粘膜，粘膜上皮化生，炎性细胞浸润临床：早期无症状，增大后可压迫窦壁引起疼痛一、X线窦腔膨胀扩大变形，窦壁骨质吸收变薄，筛窦窦房骨质破坏消失，窦壁骨质增厚硬化，窦腔透光度减低。周围组织受压移位。鼻窦囊肿：粘液囊肿鼻窦囊肿：粘液囊肿二、CT及MRI表现：1多见于筛窦及额窦2窦腔类圆形膨胀扩大，骨壁变薄3囊内液体信号取决于囊液中的蛋白质、水含量和水化状态以及粘稠度含水较多，粘度低：T1WI中等，T2WI高含粘蛋白多，T1WI及T2WI均为中等或高信号粘稠：T1WI及T2WI均为低信号。4增强扫描后囊壁增强。左侧筛窦储留囊肿粘液腺囊肿为粘液腺口堵塞，粘膜腺体分泌物在腺泡内潴留形成，粘膜下囊肿系液体潴留于粘膜下疏松结缔组织中形成，又称间质囊肿常见于上颌窦病理：可单发或多发，一般较小，不充满窦腔。类圆形，囊肿壁较薄，囊内可为浆液或粘液。临床：一般无症状，大时局部胀感，头痛粘膜下或粘液腺囊肿一、X线粘膜下囊肿和粘液腺囊肿表现为窦腔内弧形密度增高影，边缘清楚，密度均匀，无钙化。粘液腺囊肿多见于上颌窦底壁，呈初升太阳征象。粘膜下或粘液腺囊肿左侧慢性上颌窦炎并后外壁囊肿形成左侧上颌窦粘液腺囊肿二、CT及MR表现CT表现为突向窦腔内半球状水样密度占位，边缘光滑，一般不占据整个窦腔，窦壁骨质光整。T1WI低或等信号，T2WI高信号增强扫描无强化，粘膜下或粘液腺囊肿上颌窦粘膜下囊肿蝶窦囊肿鉴别诊断息肉：一般有粗细不等的蒂内翻状乳头状瘤：窦壁受压、移位、变形，MRI表现为一般肿瘤的信号特点真菌性鼻窦炎：常见钙化斑点鼻窦恶性肿瘤：骨质破坏显著鼻窦囊肿cystofparanasalsinusX线平片因颅骨重叠观察不甚满意。CT优于X线平片检查，对窦壁和窦腔显示清楚。MRI对大部分粘液囊肿有定性诊断作用。鼻窦囊肿cystofparanasalsinus右上颌窦癌上颌窦癌carcinomaofmaxillarysinus概述.上颌窦癌为最常见的鼻窦恶性肿瘤，占鼻窦恶性肿瘤的4/5.以鳞状细胞癌多见临床表现：①早期常局限于窦腔内，多无明显症状②一侧鼻塞、鼻腔排出脓血性鼻涕，经久不愈为一重要症状③晚期肿瘤向周围侵犯生长引起面部疼痛和变形上颌窦癌carcinomaofmaxillarysinus一、X线Ÿ受累鼻窦窦腔扩大，窦腔密度增高。Ÿ窦壁骨质破坏，上颌窦壁骨质破坏，常见内侧壁。Ÿ窦腔内肿瘤早期为窦壁周围高低不平肿块，后可充满窦腔。Ÿ窦壁破坏后侵犯周围组织致密度增高。鼻窦左上颌窦癌上颌窦癌carcinomaofmaxillarysinusCT/MRI诊断上颌窦内不规则软组织肿块，CT等密度，密度不均匀。MRIT1WI等信号，T2WI不均匀高信号。增强后明显不均匀强化。窦壁骨质破坏为其诊断的重要征像，最常见为内壁破坏,窦壁膨胀扩大。肿块向周围侵犯，如向内侵入鼻腔，也可破坏前壁，外侧壁以及向上向下侵犯，如后外方脂肪影被肿瘤占据则表明癌肿侵入颞下窝和翼腭窝鼻窦右上颌窦癌左侧上颌窦癌增强扫描T1WIT2WI左侧上颌窦癌冠状增强冠状平扫上颌窦癌carcinomaofmaxillarysinus鉴别诊断上颌窦炎：上颌窦囊肿：真菌性鼻窦炎：内翻性乳头状炎：与CT比较：.对骨壁破坏的显示，不如CT.MR显示肿瘤范围，窦腔外扩展较好.区别癌肿与炎症，MR优于CT影像征象（二）CT乳头状瘤（Papilloma）发生于鼻腔鼻窦的乳头状瘤为内翻状乳头状瘤。病变好发于成人，多见于鼻腔外侧壁、中鼻甲、鼻窦，尤其筛窦。病理：上皮细胞高度增生，向粘膜下基层内呈乳头状或杵状内翻增生，可恶变，10%-20%伴有癌组织。临床症状：鼻塞、分泌物增多最常见，1/3病例伴鼻衄。约50%-70%有既往手术史，常多次复发。乳头状瘤（Papilloma）一、X线受累鼻腔透光度减低，鼻腔内致密肿块破坏外侧壁。鼻窦腔扩大，密度增高，窦壁骨质膨胀变薄。恶变时骨壁吸收破坏，周围组织受压移位。乳头状瘤（Papilloma）二、CT/MRI鼻腔外侧壁、鼻甲不规则状中等密度肿块，鼻中隔受压移位，鼻外侧壁骨质吸收破坏。鼻窦腔扩大，窦内充满不甚均匀中等密度组织，T1WI低或中等偏低信号，T2WI高信号，窦壁骨质变薄或破坏，周围组织受压移位。增强示病变呈不均匀强化。左鼻腔乳头状瘤左鼻腔乳头状瘤乳头状瘤的诊断、鉴别诊断临床表现鼻腔鼻窦肿块，切除时易出血，术后易复发，影像学表现鼻腔、鼻窦肿块者应考虑本病诊断。鉴别诊断包括鼻腔鼻窦息肉、血管瘤、粘液囊肿、恶性肿瘤等。其中息肉的临床和影像学表现与本病相似，但位于鼻窦的息肉较少引起窦腔扩大、窦壁骨质变薄或吸收。小结鼻及鼻窦炎症肿瘤及瘤样病变：囊肿，息肉，良性肿瘤，恶性肿瘤，CT：显示窦壁破坏优于MRIMRI：多平面成像，显示病灶范围优于CT，多参数成像，肿瘤与炎症鉴别优于CT对肿瘤及肿瘤样病变，可明确囊性或实性，区别膨胀性与侵袭性，但定性困难鼻窦横纹肌肉瘤复习思考题⒈鼻窦正常影像学表现⒉化脓性鼻窦炎的影像学表现⒊鼻窦粘液囊肿的影像学表现⒋上颌窦癌的影像学表现