宫颈癌病例讨论

临床肿瘤学吉林大学白求恩第一医院肿瘤妇科岳瑛肿瘤中心刘子玲放疗科高玲病历讨论宋XX,女,61岁病案号：0115576主诉：绝经后不规则阴道流血3个月。婚育史：19岁结婚，G3P2妇科检查：双合诊：外阴已婚已产型；阴道通畅，粘膜润软；宫颈后唇可见菜花样肿物，直径约2cm，侵及右侧穹窿。宫体及双侧附件区未触及异常。肛诊：直肠可触及环形术后瘢痕，主韧带、骶韧带质软，无结节及挛缩；双侧宫旁软，宫颈活动度好。病历资料病历讨论讨论的问题问题1:临床特点？最可能的诊断是什么？问题2:如何确诊？需做哪些辅助检查？问题3：临床分期（FIGO）？问题4：初次治疗如何选择？为什么？问题5：该病人术后是否需要辅助治疗？病历讨论1.临床特点：2.最可能的诊断：宫颈癌？子宫内膜癌？???问题1:临床特点？最可能的诊断是什么？病历讨论临床诊断：宫颈癌？问题2:如何确诊?需做哪些辅助检查?•辅助检查??•确诊?病历讨论细胞学超声HPV阴道镜CT/MRI病理辅助检查病历讨论阴道镜结果：宫颈原始鳞状上皮均匀，柱状上皮未见。宫颈后唇外口突出菜花样肿物。质脆，易出血。给予活检送病理。病历资料病历讨论妇科彩超：子宫体萎缩，其后唇可见22mm×20mm不整形混杂低回声光团，其内可见丰富血流信号。病历资料病历讨论盆腔MRI：子宫颈体积增大，局部见团块影，约2.3cm，病灶边缘模糊，局部宫颈基质带不连续，病变与宫旁结构分界尚清，累及阴道穹窿，未见达阴道下1/3.病历资料病历讨论胸片：双肺未见活动性病变病历资料病历讨论病历资料宫颈活检病理结果：宫颈浸润性鳞状细胞癌病历讨论临床表现妇科检查绝经后阴道流血。宫颈赘生物，直径2cm。宫颈活检浸润性鳞癌盆腔MRI子宫颈后唇约2.3cm大小肿物，累及阴道穹窿。诊断：子宫颈鳞状癌诊断病历讨论问题3：临床分期（FIGO）？•几期？•依据？病历讨论Ⅰ肿瘤严格局限在宫颈（扩展至宫体可以被忽略）Ⅱ超过子宫，未达到盆壁或阴道下1/3Ⅲ达盆壁和/或阴道下1/3和/或引起肾盂积水或无功能肾Ⅳ肿瘤累及膀胱或直肠粘膜和/或真骨盆远处转移妇科检查：宫颈赘生物直径2cm，侵及穹窿，触血。肛诊：双侧宫旁软，宫颈活动度好。活检：宫颈浸润性鳞癌ⅡA1病历讨论宫颈癌FIGO分期相关规定盆腔检查和临床评估,是宫颈癌临床分期的基础；最好由2位或以上有经验的妇科肿瘤医师进行双合诊和/或三合诊检查；FIGO分期仅限于下列检查:妇科内诊,阴道镜,宫颈锥切,宫腔镜,膀胱镜,直肠镜,静脉肾盂造影。CT、MRI、PET/CT、淋巴管造影、腹腔镜等仅用于制定治疗计划的参考,而不能作为改变临床分期的依据。临床分期一经确认,随后的阳性发现均不能改变其原有的临床分期。对于手术治疗的宫颈癌患者,术后可根据病理学检查结果重新进行手术病理学分期,作为临床分期的补充,以指导进一步的治疗。病历讨论•手术？•放疗？•化疗？问题4：初始治疗如何选择？为什么？病历讨论A:广泛性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±腹主动脉淋巴结切除B:次广泛性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±腹主动脉淋巴结切除C:广泛性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除±腹主动脉淋巴结切除D:盆腔放疗+近距离放疗+含顺铂的同步化疗治疗病历讨论初始治疗无淋巴脉管间隙浸润的，筋膜外子宫切除术有淋巴脉管间隙浸润的，行改良广泛性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术有生育要求（仅当锥切活检切缘阴性时），可观察IA1期病历讨论IA2期次广泛子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术近距离放疗＋盆腔放疗保留生育的：广泛性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除术初始治疗IB1期IIA1期广泛性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样盆腔放疗＋近距离放疗IB1期（＜2CM）保留生育功能者行广泛性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样病历讨论初始治疗IB2期IIA2期广泛性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术＋腹主动脉旁淋巴结取样新辅助化疗后广泛性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术＋腹主动脉旁淋巴结取样盆腔放疗＋含顺铂的同步化疗＋近距离放疗盆腔放疗＋含顺铂的同步化疗＋近距离放疗＋辅助性子宫全切术病历讨论IIB、IIIA、IIIB、IVA的处理选择手术分期选择影像学检查分期放化疗初始治疗病历讨论IVB期的处理全身性的治疗个体化的放化疗综合性的治疗不同方式子宫切除的特点解剖特点荕膜外次广泛广泛的直肠和膀胱旁间隙不需分离需分离需分离主韧带宫颈外侧全长的1/3-1/2全长宫骶韧带宫颈处分离全长的1/2全长到直肠阴道有一圈小的阴道袖口﹥2㎝阴道上1/3-1/2输尿管辨认和探查游离内侧及上方从宫旁全部游离区别在于主韧带、宫骶韧带及阴道上段切除的范围病历讨论宫颈癌ⅠA、ⅠB1期ⅡA1期手术同步放化疗化疗为主全身治疗ⅠB2、ⅡA2期ⅡB、Ⅲ、ⅣA期ⅣB期术后同步放化疗高危因素观察间质浸润＞1/3淋巴脉管间隙受侵肿瘤直径＞4cm治疗路径低分期小病灶盆腔淋巴结+阴道手术切缘+宫旁组织+病历讨论需要治疗的依据:有高危因素原发肿瘤大＞4CM;深部间质受侵＞1/3;淋巴脉管间隙受侵;阴道手术切缘阳性;宫旁组织阳性；淋巴结转移。问题5：该病人术后是否需要辅助治疗？病历讨论术后病理宫颈浸润性鳞状细胞癌，中分化。体积1.5cm×1.0cm×0.5cm。浸润深度大于1/2纤维肌壁，癌距深切缘最近距离约0.1cm。深切缘未见癌。脉管及神经可见癌浸润。向上累及宫颈内口及子宫内膜，向下未累及阴道。阴道切缘未见癌。双侧附件未见明显病变。分送各组淋巴结未见癌转移（0/18）病历讨论A:观察B:放疗C:化疗D:同步放化疗E:最佳支持治疗病历讨论病历讨论放疗放疗▼根治性放疗：适用各期宫颈癌，但主要应用于ⅡB期以上中晚期患者及早期不能耐受手术治疗者，治疗效果相当，5年生存率相似。▼术后辅助放疗：用于具有复发高危因素的患者。目的在于消灭残存的肿瘤和亚临床病灶，对于具有局部复发高危因素的患者能显著提高疗效，改善生存。病历讨论放疗宫颈癌的放射治疗由两部分组成：体外放疗腔内放疗高能直线加速器高剂量率后装治疗机病历讨论放疗▼体外放疗：主要照射宫颈癌的盆腔蔓延、转移区域和高危转移区。▼腔内放疗：针对肿瘤的原发区的治疗，是任何方式的体外照射都不能取代的。子宫腔、阴道—天然管腔宫颈、宫体及阴道—对放射线耐受量高剂量分布遵循平方反比定律，距离放射源近的组织、器官（宫颈、子宫、阴道、宫旁）会受到很大的照射剂量，而远离放射源的正常器官（膀胱、小肠、直肠）所受剂量很小。▼宫颈癌根治性放疗的基本方式：腔内放疗和体外放疗的合理配合病历讨论放疗体外放疗的照射范围：以影像学及术中情况为标准原发灶及侵犯区域（术后患者除外）淋巴引流区：闭孔淋巴结髂内淋巴结髂外淋巴结髂总淋巴结骶前淋巴结部分腹主A旁淋巴结病历讨论放疗体外放疗的技术：三维适形放疗3D-CRT调强适形放疗IMRT4野盒式照射9野均分调强病历讨论放疗体外放疗的技术：三维适形放疗3D-CRT调强适形放疗IMRT病历讨论放疗体外放疗处方剂量：通常选择6～10MVX线，每次1.8～2.0Gy，每周5次。总量DT45～50Gy。宫旁残留，宫旁加量DT10Gy；阳性淋巴结，加量DT10Gy。总治疗时间：6～7周。病历讨论放疗腔内放疗：根治性放疗：三管施源器照射范围：宫颈肿瘤区、阴道及宫体处方剂量：4～6Gy/次，1～2次/周，A点(阴道穹窿上方2cm旁开2cm)总剂量75～85Gy（体外+腔内）通常在体外放疗3-4周后开始病历讨论放疗腔内放疗：术后辅助放疗：单管施源器照射范围：阴道残端处方剂量：以阴道粘膜下0.5cm为处方剂量点5Gy/次，共2次（阴道残端残留的共3次）体外放疗结束时给予病历讨论该患者的术后辅助放疗体外放疗：？腔内放疗：？放疗病历讨论治疗病历讨论体外放疗+腔内放疗病历讨论化疗新辅助化疗同步放化疗1.抑制放疗导致的肿瘤细胞损伤修复；2.化疗使肿瘤细胞同步化，对放疗增敏作用。晚期复发转移化疗病历讨论临床表现妇科检查病理学检查FIGO分期选择治疗手段同步放化疗确诊病例手术总结：宫颈癌诊断－分期－治疗病历讨论病历讨论