甲状腺手术(1)

甲状腺手术手术方式1.甲状腺腺瘤或囊肿切除术2.甲状腺次全切除术3.甲状腺全切除术4.甲状腺癌根治性切除术5.甲状旁腺肿瘤切除术甲状腺解剖•我们每个人的颈部（脖子）下方，长着像蝴蝶（又像古代战争中的防御盾牌，呈H或U型）一样的组织，叫做甲状腺（如图）甲状腺功能•甲状腺的主要功能是摄取、贮存碘，合成和分泌甲状腺激素。甲状腺激素主要有甲状腺素（四碘甲腺原氨酸，T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）。颈部肌肉解剖结构图甲状腺及其邻近组织解剖•甲状腺位于颈前部，舌骨下肌群的深面，棕红色，形似H，分左右两个侧叶和中间的一个峡部。侧叶贴附于喉和气管的两侧，上达甲状软骨的中部；下抵第六气管软骨环。位于第二和第四气管软骨环前方，有时自峡部向上伸出一个锥状叶，可达舌骨高度。甲状腺血管甲状腺神经及旁腺各神经损伤临床表现•喉返神经损伤：声音嘶哑•喉上神经外支损伤：环甲肌瘫痪，声带松弛，音调降低•喉上神经内支损伤：喉粘膜感觉丧失，患者失去反射性咳嗽，进食进水易引起误吸甲状旁腺损伤•一般术后1-3天出现，手足抽搐，轻者，面目手足有强直或麻木感，并伴有心前区重压感•重者，发生面部肌肉及手抽搐适应症•甲状腺机能亢进（包括原发性和继发性甲状腺机能亢进）。•单纯性甲状腺肿，肿块较大，产生压迫症状者。•多发性甲状腺腺瘤，巨大甲状腺腺瘤或巨大囊肿禁忌症•年龄小，病情轻，甲状腺肿不大甚至不明显者。•年龄大，合并有严重心、肝、肾等疾患而难以耐受手术者。手术步骤与手术配合•体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部•切口于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，如腺体较大，切口可相应弯向上延长手术步骤与手术配合手术步骤与手术配合•常规消毒皮肤：递艾利斯夹持酒精棉球消毒皮肤；•递电刀、吸引器、艾利斯固定；•递给主刀一根浸湿的4号丝线作切口标志。•切开皮肤、皮下组织、颈阔肌：递20号刀切开，干纱布拭血，直钳止血，1号丝线结扎或电凝止血，更换刀片手术步骤与手术配合手术步骤与手术配合•分离皮瓣，上至甲状软骨，下至胸骨颈动脉切迹，两侧达胸锁乳突肌缘：递三把直钳提起皮缘，电刀分离颈阔肌，弯钳止血，1号丝线结扎或电凝止血分离颈阔肌后疏松组织•牵引颈阔肌:递纱垫两块，角针4号线将纱垫分别缝在上下颈阔肌边缘和颈单上，牵开手术野,两把巾钳固定手术步骤与手术配合手术步骤与手术配合•缝扎颈前静脉，切开颈白线：递组织镊（或血管镊），小圆针1号线缝扎，递弯钳两把提起正中线两侧筋膜，电刀切开颈白线。手术步骤与手术配合•切断颈前肌群（视甲状腺大小决定牵开或横行切断甲状腺前肌群）：递弯钳提夹甲状腺前肌群，递刀切开，4号四线缝扎或结扎手术步骤与手术配合由上极至下极游离甲状腺组织•缝扎甲状腺做牵引：递甲勾拉开甲状腺前肌群，递组织镊，小圆针4号线缝扎做牵引。•分离甲状腺组织：递组织剪，中弯钳逐步分离甲状腺组织。手术步骤与手术配合•分离甲状腺上、下动静脉，结扎后切断：递小直角、中弯钳分离，中弯钳带4号丝线结扎，远端用2把中弯钳夹住后将血管切断4号丝线结扎；近端用小针4号丝线缝扎。手术步骤与手术配合分离甲状腺上动、静脉结扎、剪断加缝扎甲状腺上动、静脉手术步骤与手术配合•切断甲状腺峡部：递弯钳贴血管壁分离甲状腺峡部，用1号或4号丝线结扎后用20号刀或电刀切断。•切除甲状腺：递蚊氏钳数把夹甲状腺四周，递20号刀沿蚊氏钳上切除甲状腺腺体，保留甲状腺后包膜，0号或1号丝线结扎。递组织镊，3-0华丽康连续缝合腺体残端。手术步骤与手术配合•同法切除另一侧甲状腺•止血，冲洗切口：根据需要递止血钳，丝线结扎止血或电凝止血。递干净生理盐水冲洗，吸引器吸引，更换干净纱布，清点器械、敷料。除去肩部肩托手术步骤与手术配合•缝和甲状腺前肌群：递血管镊，小圆针4号线间断缝合。手术步骤与手术配合•在两侧甲状腺肌群下放置引流：递弯钳夹持酒精棉球消毒皮肤做一个引流管出口，递弯钳协助放管，角针4号线固定引流管。•缝和两侧筋膜：递小圆针1号丝线间断缝合•缝和皮下组织：递弯钳夹持酒精棉球擦拭切口周围皮肤，牙镊，3-0华丽康间断或连续缝合，再次清点器械与敷料。•绣皮：3-0华丽康，牙镊作皮内缝合。•连接引流袋，纱布覆盖切口：递酒精棉球消毒切口，纱布覆盖切口。手术步骤与手术配合甲状腺癌手术甲状腺癌分化性甲状腺癌髓样癌未分化癌其他恶性肿瘤乳头状癌滤泡状癌恶性淋巴瘤鳞癌等⑴其中75～85％为分化性甲状腺癌（乳头状癌与滤泡状癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。⑵主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。适应症：•甲状腺肿块术中送冰冻回报为恶性。••术后送病理为恶性的••术前根据病变的生物特性判断为恶性的，术中也应该冰冻切片证实。••颈淋巴结肿大，活检为甲状腺转移癌的但甲状腺未检查出肿块的，也要手术••甲状腺肿块活检未?甲状腺癌的•禁忌症：•癌变已经有远端转移的，局部肿块大而固定，切除困难的，应放弃手术。若有气管压迫的可行气管切开术。术前准备：•基本同次全切除术，无甲亢表现，不必需按甲亢术前准备••甲状腺癌切除，手术范围大，出血多，备血，至少•1000ml•以上。?•术前必须和患者家属及单位讲情手术的危险性，并发症:术后颈部可有一定畸形，美观影响。术后可能肿瘤复发手术技巧：•仰卧位，肩下垫高，头后仰，头枕一专门的枕圈，使颈部充分暴露。•气管内插管麻醉。目前用改良甲状腺癌根治术，基本原则为：•一侧甲状腺癌：•切除患侧舌骨下肌群，（胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，肩胛舌骨肌不一定切除。）•患侧甲状腺全切，并切除峡部，健侧甲状腺次全切除•患侧颈淋巴结清扫，为清除彻底可切除颈内静脉及周围组织，但不可损伤迷走神经及颈总动脉。双侧甲状腺癌：•切除两侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌•双侧甲状腺全切•清扫双侧颈动脉鞘周围淋巴结及脂肪组织，扩大清除颈侧及颌下淋巴结单侧甲状腺癌•在颈前部横切口，•并从胸锁乳突肌前缘至下颌角平面延长切口，游离皮瓣后，•从正中线切开，在甲状软骨平面切除舌骨下肌肉，分离至胸骨颈切迹后切除两肌肉，此时•甲状腺及肿瘤完全暴露，分离甲状腺四周，切断结扎甲状腺中静脉及上下动脉。再向对侧•翻转甲状腺，边翻转边结扎出血点，从气管表面切除甲状腺峡部，分至对侧时将健侧甲状•腺做大部切除术，尽量保留后面的包膜，以保护喉返神经，然后摸清颈内静脉周围有无肿•大淋巴结，彻底清除，应打开颈动脉鞘保护迷走神经及颈总动脉。从颈跟部分出颈内静脉，•连同周围脂肪组织及淋巴结一同分离，直到颈内外动脉分差处切断颈内静脉及周围组织。•若发现颈侧；颌下；锁骨上有肿大淋巴结也应该扩大切口进行淋巴结清扫。但甲状腺癌变•早期转移，第一站为颈内静脉周围，然后才往颈部其它处转移，最后往身体其他部位转移。•因此甲状腺癌除甲状腺本身切除彻底外，颈内静脉及周围淋巴结清扫已经足够。•双侧甲状腺癌•取颈跟部横切口向两侧胸锁乳突肌前缘切口至两侧下颌角，为马蹄形切口，•从甲状软骨平面切断舌骨下肌肉，暴露双侧甲状腺，从左侧或右侧分离甲状腺，结扎切断•甲状腺中静脉及上下动脉，将甲状腺全切除，然后清扫双侧颈内静脉周围淋巴结，但要保•护好颈总动脉和迷走神经及颈内静脉，仔细清除周围淋巴结和脂肪组织，不切除颈内静脉。•若其它处有淋巴结转移仍需扩大切口，进行彻底清扫。•若甲状腺较大，颈侧有淋巴结转移，或先发现有转移淋巴结的，应扩大切除范围，切口应•从乳突到舌骨平面，下面颈跟部横切口沿至锁骨上窝，在胸锁乳突肌前缘纵行切口，为一•“•工•”•字形切口，切开皮肤皮下组织，在颈阔肌深面游离皮瓣，内侧至颈中线，外侧到斜方•肌，现露出颈后三角区，切断颈外静脉，切断患侧舌骨下肌肉，将胸锁乳突肌从锁骨平面•切断，向上翻至乳突部切断，切除该肌，清楚现露甲状腺及肿瘤，现露颈深组织。切除患•者甲状腺，从气管表面切除峡部，对侧次全切除，切开颈动脉鞘，切除颈内静脉周围淋巴•结组织及周围组织。保护迷走神经及颈总动脉，锁骨上窝要清楚淋巴结及周围组织。注意•胸膜。再解剖下颌部分，切除颌下的淋巴结和可疑组织，颌下腺根据情况决定是否切除，•如副神经已经被肿瘤侵犯一并切除。但尽量保留该神经。••手术切除和淋巴结清扫后，彻底止血，放置引流，缝合各层。•一、颈清扫术分类颈淋巴结清扫术中央区淋巴结清扫术功能性颈清扫术改良性颈清扫术根治性颈清扫术中央区淋巴结清扫术•中央区淋巴结清扫——又称为Ⅵ区淋巴结清扫。•手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。•手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。中央区淋巴结清扫术•手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等。甲状腺下极附近肿大的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。•术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能受损。功能性颈清扫术手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种：•A保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。•B不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。功能性颈清扫术颈淋巴结分区颈从的组成及颈袢改良性颈清扫术：•由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多。根治性颈清扫术：•由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。甲状腺癌根治术（切口设计）甲状腺癌根治术（游离皮瓣）甲状腺癌根治术（清扫Ⅴ区）甲状腺癌根治术（清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫Ⅵ区）甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）二、双侧颈淋巴结清扫术甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。•一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤，为安全起见，常需行气管造瘘术。•二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后7天再行对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住院时间长，费用高。三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期生存。故更应该注意以下要点：•注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。•注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。•注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。•对术后残留患者，辅以局部“补丁”放疗，可提高疗效四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫•甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称C细胞，属于神经内分泌肿瘤。•临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征可适当放宽，对不易随访的患者可行选择性颈清扫术。•甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，所以在行Ⅵ区淋巴结清扫时，要格外注意对该区域的彻底清扫，必要时应采用劈胸入路术式（A正中劈胸；B切除胸锁关节）注意事项•对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。注意事项•由于腺体较大等各种原因可能造成手术时间延长，因此要注意全麻病人的眼睛保护。麻醉后应涂抹眼膏，使病人眼睛闭合，以免形成急性干燥性角膜炎（泪液容量不足或因泪液质量不佳而加速泪液蒸发，以致泪液过度丧失引起双眼结膜和角膜干燥.病人诉有痒,烧灼感,畏光,砂粒感,牵拉感,眼后部压迫感或异物感.）注意事项•术前的体位训练对于减轻患者的种种不适是十分重要的，术前应当了解患者是否有合并症,若合并颈椎病或心脏病,体位应在全麻插管后放置;若有甲状腺机能亢进症,放