医院感染控制工作流程

扎旗人民医院医院感染控制工作流程医院感染管理委员会制定医院感染管理规划、制度医院感染管理科科室感染管理小组措制施定控制落实院感控制措施与制度院感病例报告落实感染管理制度合理应用抗生素制定科室控制措施教医育院培感训染知识预防控制院感知识培训预防控制院感技能培训染医监院测感院感病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测抗菌药物合理应用品一及次消性毒医器疗械用购入监督应用监督品一及次消性毒医器疗械用感染散发报告控制感染暴发报告控制消毒灭菌与隔离考评考评疫情登记报告考评结果分析医院感染工作总结落实控制措施控制结果分析工作情况通报反馈提出控制措施核查落实情况资料登记与归档扎旗人民医院医院感染控制质量检查工作流程制定重点检查内容和重点部门按规范、标准进行检查发现问题、反馈科室，提出改进措施科室整改督查整改落实情况，未改进方面继续整改汇总院感管理会议上反馈报主管院长资料归档扎旗人民医院医院感染病例监测工作流程、住院病人医院内感染床位医生在院内网“院感管理”的“我要上报”模块填写感染病例监测单、染病例报告卡按医院感染诊断标准审核病例24小时内上报院感科，同时科内做好登记院感漏报病例监测院感病例是否完整、正确院感专职人员查看数据，到临床科室对上报病例进行确认漏报病例通知科室上报不完整通知床位医生补全病例再次院内网上报排除病例删除报告卡对确认病例进行详细登记统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等分析感染原因，提出改进措施对医院感染情况进行反馈将资料汇总报主管院长汇总资料归档扎旗人民医院医院感染暴发应急处理工作流程临床科室发现3例及以上医院感染病例立即报医院感染管理科同时隔离病人，加强消毒医院感染管理科立即到病房核查确认暴发立即报告院领导和上级有关部门查找感染源查找分析引起感染的原因分析调查资料写出调查报告制定并落实控制措施总结经验制定防范措施资料归档扎旗人民医院医院一次性医疗用品、耗材管理工作流程药剂科、设备科按计划购入医疗感染管理科进行审核三证符合标准入库药房、设备科领取科室领取使用用后毁形处理分类分类收集回收医院感染管理科检查各环节执行情况发现问题及时反馈科室整改汇总检查结果例会反馈资料归档扎旗人民医院医疗废物专职人员回收、处理工作流程科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理医疗废物回收专职人员做好自身防护按医疗废物回收专用路线，用专用推车去各科收集医疗废物检查医疗废物包装是否完整符合要求后收取并做好记录（日期、科别、物品名称、分类等），签名医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记将医疗废物按原路线妥善运至暂存处收人员与专职焚烧人员认真做好交接，双方签名48h内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。三联单保存3年专职人员对暂存处做好终末消毒处理工作资料归档扎旗人民医院医疗废物分类、收集、回收、处理流程一次性诊疗用品锐器桶密闭医疗废物护士科室保洁员黄色胶带封口、标识医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记48h内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。三联单保存3年扎旗人民医院医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职人员院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施确定漏报回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例通知所在病区的医院感染监控员日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例告知主管医生，完善相关报表扎旗人民医院抗菌药物使用监测流程医院感染管理专职人员抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。目标性监测回顾性监测前瞻性监测汇总资料、上报药剂科及院领导总结、整改、追踪指标不合格指标合格定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表评价整改情况探讨措施，进行整改查找不合理使用的原因和环节记录不合理项不合理合理扎旗人民医院空气监测流程注：1.采样前，关闭门窗，在无人走动情况下，禁止10分钟进行采样。2.平皿暴露时间：Ⅱ类环境暴露15分钟；Ⅲ类环境暴露5分钟。3.Ⅱ类环境：细菌总数≤4cfu/15min.平皿；Ⅲ类环境：细菌总数≤4cfu/5min.平皿4.重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。30㎡的房间5个点（东、南、西、北、中）；采样高度：与地面垂直高度80~150㎝，其中东、南、西、北点距墙1m。记录每个平皿上的菌落数；计算结果：菌数/m3=50000N/AT；式中：A为平皿面积（cm2）,T为平暴露时间，N为平均菌落数。检验科取配备好的培养皿，标准防护后进行监测≤30㎡的房间在一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1m处各取一点；采样高度：与地面垂直高度80～１50cm。37℃恒温箱培养20~48后观察结果。9cm直径平皿暴露15min后，收集培养皿。扎旗人民医院物体表面污染监测流程采样时间：消毒处理后4h内进行采样采样面积：≥100cm2，取100cm2;100cm2，取全部面积用棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，将拭子放入装有10ml含有相应中和剂的灭菌采样液的试管中摆放规格板将灭菌规格板放在被检物体表面涂抹采样送检接种培养震荡80次，取采样液1ml接种平皿注入营养琼脂后37℃温箱培养48h结果判定：Ⅰ类环境：≤5cfu/cm2Ⅱ类环境：≤5cfu/cm2Ⅲ类环境：≤5cfu/cm2Ⅳ类环境：≤5cfu/cm2结果计算：细菌菌落总数（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数/采样面积（cm2）扎旗人民医院医务人员手监测流程注：各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别医务人员手（cfu/cm2）Ⅰ≤5Ⅱ≤5Ⅲ≤10Ⅳ≤15采样：被检人员五指并拢剪去手接触的部位，将棉拭子放入10ml稀释液的试管内振打数次将浸有无菌稀释液的棉拭子，在双手屈面从指根到指端来回涂擦各两次并转动棉拭子37℃培养48h后计数结果：手细菌菌落总数（cfu/cm2)=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数30接种平板，37℃恒温箱培养48h待看结果扎旗人民医院紫外线辐射强度监测流程注：每年监测2次。打开紫外线灯，稳定5min后监测打开紫外线灯辐射强度测试卡，将图案一面朝向灯管，照射一分钟在距离灯管垂直1m中央处进行测定测定合格标准：新灯管辐射强度≥90μw/cm2;使用中灯管辐射强度应≥70μw/cm2；70μw/cm2通知使用科室更换。扎旗人民医院使用中消毒剂的监测流程用灭菌吸管吸取1ml消毒剂，加入9ml中和剂内混匀，立即送检。分别取1ml放入2个平皿内，加入已溶化的45~48℃的普通琼脂15~18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固。培养采样时间：使用中消毒剂/每季度接种20℃培养7天计数菌落数并观察霉菌生长情况；36±1℃培养3天，计数菌落数，并检测致病菌采样结果计算结果分析标准：≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物菌落总数=菌落平均数扎旗人民医院压力蒸汽灭菌效果监测流程（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）放置位置如下：下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为5.0×105~5.0×106cfu/片）放入一小纸袋内，共放3个小纸袋。压力蒸汽灭菌器上、中层中央，下层排气口处各放置一个菌片小纸袋（如左图）将菌片置于56±1℃培养箱培养48h后观察颜色变化，7天后观察结果。如溴甲酚紫胨水培养基不变色，判定灭菌合格。若培养基由紫色变为黄色判定为灭菌不合格（排气口上方）上层中层下层扎旗人民医院内镜消毒效果监测流程注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面由内镜活检口入口注入缓冲液37℃培养48h后计算细菌总数（标准：细菌总数20cfu/件）活菌计数：取0.5ml收集的缓冲液，加入直径9cm无菌平皿，倒入溶化的45~48℃的营养琼脂15~18ml，待凝固由活检口出口收集缓冲液扎旗人民医院特殊感染手术处理流程手术后终末处理1.评估（1）为何种特殊感染（2）感染部位、程度（3）手术方式、预计手术历时（4）术中所需手术用物和器械（5）所需护士人数2.用物准备手术用物、手术器械、感染手术警示牌1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.接触病人血液和体液时需戴双层手套准备手术室采取标准预防措施1.术后器械密闭运送至供应室统一洗消2.锐利器械直接投入锐器盒中3.器械车、手术推车用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清水擦拭。4.污染的被服及手术布类均放入有标记的袋中封口。在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后送洗衣房处理5.手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭。6.手术间净化3小时注：特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术。术前1天通知手术室1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称扎旗人民医院医院感染知识培训流程新来院职工进修生在职职工岗前培训接受医院感染相关知识培训相关知识培训制定每年的培训内容考试成绩备案全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次/年医院感染管理科对重点人群、重点科室不定期轮训每季度院感简报一期定期检查考核院感专职人员参加短期培训班，接受卫生部医院感染培训基地和自治区医院感染质量控制与改进中心的医院感染知识更新的培训考试取证持证上岗扎旗人民医院外来器械管理流程扎旗人民医院一次性无菌用品管理流程临床科室申请设备科、院感科查验资质供应商通知供应室手术室供应室院感科供应室、手术室提出申请清点验收中标公司设备科通知送往消毒灭菌扎旗人民医院职业暴露处理流程被针头或锐器刺伤皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液皂液、流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜用肥皂和流动水清洗伤口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎向科室负责人及院感科报告并填写职业暴露登记表核实病人情况，暴露者检查相应的抗原及抗体HIV、HBV、HCV、TP病人HIV(+)病人HBV（+）病人HCV(+)病人TP（+）（活动期）医务人员抽血检查HIV可先服用双汰芝暴露后一个月、三个月、六个月、一年定期追踪。医务人员HbsAg(+)或HBs(+)医务人员HbsAg(-)HBs(-)未注射疫苗医务人员HbsAg(-)HBs(-)已完成疫苗注射未产生抗体医务人员HbsAg(-)HBs(-)正接受疫苗注射未产生抗体医务人员HCV(+)医务人员HCV(-)医务人员预防注射长效青霉素不需要注射疫苗24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射24小时内注射HBIG，并补一剂疫苗24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射继续追踪肝功能暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、HCV暴露后三个月追踪TP暴露后三个月、六个月、一年如发现阳性及时治疗扎旗人民医院呼吸机及附件清洗与消毒流程ABCD呼吸机及附件卸机组装、调试、储存备用75%酒精擦拭：1、外表面有明显污物时2、病房内有耐药菌暴发流行时3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）外表面保持清洁，湿润纱布每天擦拭外置气路每位患者使用结束后的呼吸机每周清洗两次内部气路其它特殊部件空气过滤网空气过滤器可拆卸的流量传感器湿化器的电器加热常水清洗干燥后放回原处定期更换用呼吸机管路消毒机定期消毒，并按照医院规定做好登记75%医用酒精棉球擦拭纯净水冲洗专门的呼吸机维护人员定期保养由消毒供应中心集中清洗、消毒穿戴好必要的防护用品拆开管道的各