11.28 施工升降机事故案例

安全生产,生产蒸蒸日上;文明建设,建设欣欣向荣。不绷紧安全的弦,就弹不出生产的调。安全花开把春报,生产效益节节高。忽视安全抓生产是火中取栗;脱离安全求效益如水中捞月，“安全”二字，我们要永记心中!安全第一预防为主综合治理01020304CONTENT0501无锡银仁．御墅花园D区为3座34层高层住宅楼，2007年11月已进入内粉刷、水电安装施工阶段。11月14日10时30分左右，D区A8楼工程中施工升降机西侧吊笼从地面送料上行至33层卸料后，下行逐层搭乘若干名下班工人与1辆手推车，到26层时又进入4人，其余3人因吊笼满了只得转乘东侧吊笼，此时西侧吊笼内共载l7人(含司机)，关门后启动,吊笼即开始下滑并失速下降，女司机当即按下紧急按钮，但未能制动住吊笼，大呼“开关坏了，吊笼控制不住”，吊笼加速坠落至地。本次事故当场死亡4人，后在医院内陆续死亡7人，成为11死6伤的重大设备安全事故。（事故当场造成11人死亡，6人重伤）事故经过事故调查原因分析1案例分析：江苏无锡SCD型人货两用施工升降机吊笼坠落事故教训1.资料调查现场发生事故的SCD200／200型施工升降机由某建筑机械厂生产，整机出厂合格证签署时间为1996年，事故吊笼内传动板标牌标注时间为1999年8月。事故传动板上安装两套驱动装置(每套含减速机、联轴器、电动机、常闭式电磁制动器)、一台防坠安全器及上、下两个背轮，其中防坠安全器出厂时间为2005年8月。当建筑主体施工到10层时，用户公司从其上海分公司租赁进场安装。该施工升降机安装试运行后，于2007年1月经无锡市建筑工程质量检测中心检测合格，防坠安全器于2007年1月经上海市建设机械检测中心检测合格，发生事故时处于两个合格证的有效期内。该施工升降机司机持有效操作证上岗，设备无台班日检纪录、无设备维修纪录。2.现场调查3.设备检测对该吊笼的防坠安全器、电磁制动器、驱动齿轮进行检测，结果如下：(1)送检防坠安全器已产生闭锁动作。经专用试验台架检测三次，防坠安全器平均动作速度O.81m/s、平均制动距离为0.86m，均符合JGl21—2000《施工升降机齿轮锥鼓形渐进式防坠安全器》的规定，安全器的安全开关动作可靠。事故经过事故调查原因分析1案例分析：江苏无锡SCD型人货两用施工升降机吊笼坠落事故教训(2)两个电磁制动器磨擦片严重磨损，制动力矩分别为25N.m、78N.m，均小《SC系列施工升降机使用说明书》(下称《使用说明书》)标明的120N.m额定力矩。当两制动器同时有效制动时，该吊笼所能承受的最大载重量1058.33kg(静载)。按使用说明书规定吊笼应能承受最大载重量为2000kg，当时实际载重量约为：17人乘60kg/人等于1020kg；小车总质量120kg，二者相加1140kg大于吊笼所能承受的最大载重量仅为1058.33kg。还有动载产生的载荷作用。(3)上、下驱动齿轮样品齿厚磨损严重，其啮合侧隙超过国标规定的0.2～0.5mm要求，均处于报废状态，下驱动齿轮一齿齿顶磨低4mm，防坠安全器齿轮一齿齿顶磨低4mm，失去有效水平约束，与齿条处于半啮合状态。齿顶严重磨损为坠落过程中与齿条剧烈摩擦所致。事故经过事故调查原因分析1案例分析：江苏无锡SCD型人货两用施工升降机吊笼坠落事故教训(1)制动器制动力矩不足，是本次事故技术方面的起因。该人货两用施工升降机的吊笼悬挂在导轨架上，由齿轮齿条传动机构来驱动吊笼作上下运行。经调查取证，该施工升降机西侧吊笼电磁制动电机的制动力矩承受不了吊笼内的载重荷载，导致吊笼失速下坠，这是事故的起因；防坠安全器动作后，由于下背轮的脱落、上背轮螺栓的松动，加上吊笼没有在导向装置失效时仍能操持在导轨上的装置（即安全钩），是吊笼坠落的主要技术原因。导致电机驱动齿轮、防坠器齿轮与齿条相脱离，防坠安全器不能起到保护作用，造成人员伤亡事故，这是事故的直接原因。(2)更换了规格不当的螺栓轴是事故发生的重要技术原因。在更换另部件、结构件时，未按设计书、使用说明书的要求，贪图省钱，不到具有生产维修的专业厂家进行维护保养和大修，而是擅自将按设计规范应为高强度螺栓的背轮螺栓用普通螺栓代替，且内六角螺栓搭接不规范。事故经过事故调查原因分析1案例分析：江苏无锡SCD型人货两用施工升降机吊笼坠落事故教训(3)产品技术资料不完善为本次事故发生的重要原因。该施工升降机的使用说明书未对电磁制动器制动力矩的调整方法加以注明，背轮的安装设计有缺陷，维修保养不到位。(4)设备管理水平低下，现场设备安装、维修人员责任心差、技术水平低是本次事故的重要原因。由上面简述的事故调查结果中我们可以看出，此事故并无现场超载、司机违反操作规程等因素，但是，技术性的保养、安全设施的检查、超期使用的升降机及由于一些突击因素和降低成本等因素，机械长期处在紧张的运转之中，也是安全可靠性较高的施工电梯重特大事故频发的重要原因之一。另外，无锡事故中司机应急处理不当，设备管理水平低下，安全监管不到位也应引起我们足够的重视！事故经过事故调查原因分析1案例分析：江苏无锡SCD型人货两用施工升降机吊笼坠落事故教训要强化升降机的日常保养和定期维修；特别是对使用年限较长的人货两用升降机的管理：对超过一定使用年限的施工升降机，凡出厂年限超过8年（不含8年）的SC型施工升降机，传动系统摩损严重，钢结构疲劳、变形、腐蚀等严重，存在安全隐患；出厂年限超过5年（不含5年）的SS型施工升降机，使用时间过长造成结构件疲劳、变形、腐蚀等较严重，运动件磨损严重，存在安全隐患；对上述超过年限的由资质评估机构评估合格后，方可继续使用。确保升降机各类装置齐全、有效；严格执行操作规程、严格管理和监督。事故经过事故调查原因分析1案例分析：江苏无锡SCD型人货两用施工升降机吊笼坠落事故教训▲使用说明书规定，升降机电机制动力矩必须达到120N·m额定制动力矩。事故经过事故调查原因分析1案例分析：江苏无锡SCD型人货两用施工升降机吊笼坠落事故教训▲事故升降机西侧吊笼的后滚轮即背轮（有上、下背轮）：事故发生时，下背轮脱落、上背轮螺螺栓松动（擅自将按设计应为高强度螺栓的背轮螺栓用普通螺栓代替），加上吊笼没有安全钩，导致本是悬挂着的西侧吊笼上部向外倾斜，使得防坠器齿轮与齿条相脱离，防坠安全器不能起到保护作用。▲事故升降机西侧吊笼缺安全钩（7）2008年４月，下沙某工地一台运行中的人货两用施工升降机的吊笼在离地约14m高度时，曳引轮传动轴突然断裂，曳引钢丝绳脱离曳引轮，使得吊笼和对重坠向地面，造成五名作业人员受伤。在吊笼坠落过程中，防坠器未有效动作。事故发生时，吊笼内的人员和载物重量未超载。事故经过事故调查2案例分析：杭州下沙某工地SS型人货两用施工升降机吊笼坠落事故该人货两用施工升降机吊笼由曳引机牵引，曳引轮上的五根钢丝绳利用吊笼和对重的重量压紧后对曳引轮产生的静摩擦力来驱动吊笼。防止吊笼坠落的安全装置配置情况：１只（SAJ30-1.2型）渐进式防坠安全器；５只（JDA-2）瞬时式防坠器。①SAJ30-1.2型渐进式防坠安全器安装于曳引机支架上，在曳引轮上装有一个大齿轮，防坠器的小齿轮与该大齿轮啮合。当曳引轴断裂时，五根曳引钢丝绳从曳引轮中全部脱出，吊笼坠落。在曳引轴断裂的同时，该防坠器也完全失去作用，因此，该防坠器不具备防止因曳引轴断而使吊笼制停的功能。因此，将SAJ30-1.2型渐进式防坠安全器安装于曳引机曳引轴处与有关标准不符，这种设计思想存在偏面性。②曳引轮未设置有效的防钢丝绳脱槽措施。不符合国家强制性标准GB10055-1996《施工升降机安全规则》8.2.7条“所有滑轮和滑轮组均应有防绳脱槽措施”和GB/T10054-2005《施工升降机》5.3.1.9条“滑轮、曳引轮应有防止钢丝绳脱槽措施”的相关规定。事故经过事故调查2案例分析：杭州下沙某工地SS型人货两用施工升降机吊笼坠落事故③导致吊笼坠落的直接原因是曳引机上曳引轮轴断裂。轴断裂处位于曳引轮与减速器之间部位直径为80至75的轴肩处（轴肩即截面变化处），即为应力集中处。通常金属断裂分为脆性断裂、过载断裂、疲劳断裂和环境致断。根据对断口部位的观察、分析：断口表面无拉延现象、曳引轴的轴径尺寸设计能满足升降机各种载荷的组合作用、升降机的使用环境为建筑工程，因此可以排除过载断裂和环境致断。升降机运行中，曳引轴的应力不可能大到接近和超过屈服点。事故升降机出厂到发生事故大约使用了一年多时间，经计算曳引轴的总循环次约为106次，也未达到高疲劳的范围。此外，曳引轴在工作中受到扭转和弯曲作用，对于弯扭疲劳断口一般呈典型的锯齿棘轮状，而事故升降机的曳引轴的断口并无棘轮状特征，因此，断裂最有可能是由金属材料脆断引起，并且其断口也符合低应力脆性断口的特征，即表现为晶粒状断口。断裂的原因通常从材质缺陷为裂纹源开始并扩展而造成的。这种裂纹源可来自：工艺过程如轧钢时未消除马氏体时效组织上的不均匀性而导致产生细裂纹；轴肩过渡圆角过小而使局部应力过度集中而产生的裂纹等。这类裂纹常在远低于屈服限的应力下逐渐扩大并导致突然断裂。事故经过事故调查2案例分析：杭州下沙某工地SS型人货两用施工升降机吊笼坠落事故④由于吊笼下坠并非纯粹的自由落体，故虽有多只（５只）瞬时式防坠器，而该类瞬时式防坠器不能有效防止外界异物进入防坠器内部，就不能起到防止吊笼坠落的作用。与国家强制性标准GB10055-1996《施工升降机安全规则》11.1.11关于“安全器应防止由于外界物体侵入或因气候条件影响而不能正常工作……”的规定相反。图示：渐进式防坠安全器安装在曳引机支架上事故经过事故调查2案例分析：杭州下沙某工地SS型人货两用施工升降机吊笼坠落事故概况事故经过原因分析3案例分析：四川成都市某工地一台SC型施工升降机吊笼坠落事故事故教训2008-10-05上午10时30分左右，成都市解放路北一段七十五号浙江五洋建设集团建筑工地发生一起升降机吊笼坠落事故，吊笼内八名民工有七人当场死亡，一人受伤。施工升降机型号：SC200／200、三电机传动事故发生前，该施工升降机已安装至11层，高度约34M。概况事故经过原因分析3案例分析：四川成都市某工地一台SC型施工升降机吊笼坠落事故事故教训事发当日，该施工升降机未安装完毕，即所有安全装置尚未安装，也未进行安装作业。由于防坠安全器标定到期，租赁单位安排人员拆卸防坠安全器，准备送检测中心重新标定。防坠安全器拆卸完毕后，操作人员未采取任何防护或警示措施就离开。大约1小时后，工地其他工种人员擅自操作该施工升降机的右吊笼，右吊笼上升后→冲顶→坠落至地面。概况事故经过原因分析3案例分析：四川成都市某工地一台SC型施工升降机吊笼坠落事故事故教训(1）事故直接原因该施工升降机是一台未安装完毕的升降机。１）升降机上极限开关曲臂未固定，使高度电气限位功能失效，上极限限位撞块、天轮架未安装，使机械高度限位功能失效。２）防坠安全器拆除后，吊笼属无防坠落保护状态。吊笼冲顶后，电机板脱离了标准节轨道，发生了倾翻，电机随即落在了升降机吊笼顶部，施工升降机瞬间失去动力。吊笼在惯性作用下，向上行走一小段后，立即转为向下运动，由于防坠安全器已拆除，电机板也已倾翻，吊笼无任何防坠、刹车等安全防护措施，以自由落体方式坠落至地面。(2）事故主要原因管理混乱：１）安装单位未制定施工升降机安装的技术监管措施和组织措施，未落实严格的安装验收手续，施工升降机尚未安装结束就交付使用，是导致事故的起因之一。2）设备使用单位未履行施工升降机交接验收手续，就安排工人搭乘施工升降机，默许无证人员操作施工升降机，是导致事故的起因之二。3）施工升降机生产厂家未按订货合同完全履行相应的安装技术指导、设备调试职责，技术人员在施工升降机未安装结束的情况下就撤离现场，是导致事故的起因之三。4）监理单位对尚未安装结束的施工升降机，未有效履行旁站监理职责，未对重大危险源实施监控，未及时发现工人违规作业的安全隐患。概况事故经过原因分析3案例分析：四川成都市某工地一台SC型施工升降机吊笼坠落事故事故教训（1）设备安装、使用单位内部管理混乱，