《三级医院评审细则》对处方管理的相关要求

《三级医院评审细则》对处方管理的相关要求目录1．2．5．1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方．．集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方．．行为，确保基本药物的优先合理使用。（（9:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室））.............................................................................33．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方．．。（（76:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室、药学部））................................................................................................................................33．5．2．1处方．．或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。（（86:职能部门：医务部、护理部；执行科室：药学部、各临床科室））........................34．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。（（134:职能部门：医务部、感控科；执行科室：各临床科室、药学部））....................................................................................................................44．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法。（（135:职能部门：医务部；执行科室：药学部））................................................................................................................................................44．15．1．2有药事管理工作制度。（（252:职能部门：医务部；执行科室：药学部））.....44．15．2．1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。（（254:职能部门：医务部；执行科室：药学部））.............................................................................................................54．15．2．6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。（（259:职能部门：医务部；执行科室：药学部））.................................................................................54．15．2．8有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。（（261:职能部门：医务部；执行科室：药学部））....................................................................................................................64．15．2．10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。（（263:职能部门：计算机中心；执行科室：药学部））.................................................................................64．15．3．1临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。（（264:职能部门：医务部；执行科室：药学部））.....................................................................................................74．15．3．2医师开具处方．．应按照《处方．．管理办法》的要求执行。（（265:职能部门：医务部；执行科室：药学部））....................................................................................................................74．15．3．3护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。（（266:职能部门：护理部；执行科室：药学部））.............................................84．15．3．4已开具处方．．，并遵医嘱使用的药品应记入病历。（（267:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、药学部））.................................................................................84．15．3．5药师应按照《处方．．管理办法》对处方．．进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。（（268:职能部门：医务部；执行科室：药学部））........................................................................................................................................94．15．3．6开展处方．．点评，建立药物使用评价体系。（（269:职能部门：医务部；执行科室：药学部））........................................................................................................................................94．15．4．1医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方．．集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。（（270:职能部门：医务部；执行科室：药学部））..............................................................................................................................................104．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★26）（（272:职能部门：医务部、感控科；执行科室：各临床科室、药学部、检验科））...........................................................................104．15．7．1开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（（277:职能部门：医务部；执行科室：药学部））.......................................................................................................114．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。（（464:职能部门：门诊办公室、医务部、计算机中心；执行科室：病案信息科、急诊科、各临床科室））.......111．2．5．1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方．．集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方．．行为，确保基本药物的优先合理使用。（（9:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室））【Ｃ】1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方．．集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2．有专门人员定期对医师处方．．是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方．．。（（76:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室、药学部））【Ｃ】1．有开具医嘱相关制度与规范。2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方．．合格率≥95%。3．5．2．1处方．．或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。（（86:职能部门：医务部、护理部；执行科室：药学部、各临床科室））【Ｃ】1．所有处方．．或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2．有药师审核处方．．或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方．．）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5．正确执行核对程序≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并正确执行核对程序达到100%。4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。（（134:职能部门：医务部、感控科；执行科室：各临床科室、药学部））【Ｃ】1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方．．权。4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实抗菌药物处方．．点评制度，改进抗菌药物使用。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2．医院信息系统支持抗菌药物管理。4．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法。（（135:职能部门：医务部；执行科室：药学部））【Ｃ】1．有肠道外营养疗法的规范或指南。2．按处方．．（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持续改进措施有效。2．对肠道外营养疗法使用实施分级管理。4．15．1．2有药事管理工作制度。（（252:职能部门：医务部；执行科室：药学部））【Ｃ】1．医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。2．医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。3．有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方．．集”和“基本用药供应目录”。4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。2．医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。3．有保证上述制度落实的相关措施。4．有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．优先使用国家基本药物符合相关规定。2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。4．15．2．1