临床基础-烧伤

烧伤热力烧伤•伤情判断•烧伤并发症•烧伤分期•治疗伤情判断•烧伤面积•烧伤深度Ⅰ°，浅Ⅱ°，深Ⅱ°，Ⅲ°•烧伤严重度轻度，中度，重度，特重度烧伤并发症吸入性损伤（呼吸道烧伤）•热力损伤，化学损伤•密闭燃烧现场•呼吸道刺激症状，呼吸困难•面颈部烧伤烧伤并发症烧伤休克•尿量减少•心率增快•血压下降•烦躁•末梢血运差•血常规示血液浓缩烧伤并发症烧伤感染•肠源性感染•肺部感染•医源性感染烧伤分期•休克期（伤后48小时之前）血管通透性增加，血浆外渗至组织•感染期（伤后48小时之后）组织间的水肿液回收，尿量增加广泛的生理屏障损害广泛的坏死组织和渗出新生肉芽组织治疗—现场急救•迅速脱离热源•保护受伤部位•维护呼吸道通畅•必要时建立静脉通道，留置导尿管治疗—入院初步处理•建立静脉通道•监测生命体征•留置尿管，监测尿量•清创•严重呼吸道损伤行气管切开治疗—烧伤休克伤后第一个24小时补液•创面丢失量（晶胶体）=面积*体重*1.5ml•生理需要量（水分）=2000~3000ml•电解质•1.25%碳酸氢钠治疗—烧伤感染•抗休克•局部处理•抗生素•营养支持•消除炎性反应治疗—创面处理•早期冷敷或冷水大量冲洗•局部换药•手术去除坏死组织—切痂，削痂植皮—大张，网状，邮票，微粒皮片分类•刃厚皮片—易存活，抗感染能力佳，无弹性，术后外观欠佳，用滚轴取皮刀取下，供皮区不留瘢痕•中厚皮片—弹性更佳，外观更佳，用鼓式取皮机取下，供皮区瘢痕明显•全厚皮片—弹性最佳，外观最佳，抗感染能力最差，不适于感染创面，取皮方法为切取缝合，供皮区面积有限，留线状瘢痕电烧伤分类•电击伤—电流通过身体•电弧烧伤—电流未通过身体，类似于热力损伤，常伴电光性眼炎损害机制•电流=电压/电阻•入口和出口•局部损害和全身损害呈反比•肢体跳跃式烧伤•血管进行性栓塞—组织进行性坏死•继发性血管破裂出血临床表现•全身表现重者呼吸、心跳骤停•局部表现出入口治疗•现场急救—切断电源，心肺复苏•液体复苏—早期补液量偏大，碱化尿液，利尿•清创彻底•密切观察继发性出血•抗生素•破伤风抗毒素化学烧伤•化学物质的持续深入组织—局部进行性损害•化学物质的吸收—全身性中毒一般处理原则•立即去除化学物质浸湿的衣物•大量清水冲洗•输液•利尿•解毒剂，对抗剂酸烧伤•使组织蛋白凝固坏死，使组织脱水•皮革样，多不向深部侵蚀•早期用大量清水冲洗•氢氟酸烧伤—持续向深处和周围渗入，需立即用葡萄酸钙局部注射，阻止其扩散碱烧伤•与组织蛋白结合成复合物后，皂化脂肪组织并产热，继续损伤组织•碱离子向深处穿透，疼痛剧烈•早期大量清水冲洗•生石灰（氢氧化钙）和电石（C2Ca）烧伤先用干布抹去化学物，再冲洗•早期切痂植皮手术磷烧伤•磷与空气接触即自燃•吸收后引起肝、肾、心、肺等脏器损害•治疗伤处浸于水中，以隔绝空气1%硫酸铜涂布忌用油性敷料3~5%碳酸氢钠湿敷包扎冷伤•非冻结性冷伤—冰点~10℃，潮湿冻疮战壕足和水浸足（手）•冻结性冷伤—冰点以下低温局部冻伤全身冻伤（冻僵）冻疮•好发于暴露部位•临床表现—痒，皮肤呈紫红色，肿胀，破溃，瘢痕•易复发—与局部皮肤的慢性血管炎和皮肤抵抗力降低有关•治疗—冻疮膏战壕足和水浸足（手）•湿冷环境中，动脉痉挛，血管收缩，血流滞缓，影响细胞代谢•24~48小时后复温，血管扩张，组织反应性充血，感觉异常，溃疡，局部炎症，组织坏死•治愈后组织对寒冷特别敏感冻结性冻伤病理生理全身•首先发生外周血管收缩和寒战反应，继而体温由表及里逐渐降低•核心体温下降至32℃以下，脏器功能受损•核心温度降至28℃以下，可致死病理生理局部冻结伤•冻伤—细胞外冰晶形成，间质液渗透压增高，细胞内脱水，蛋白变性，酶活性下降，细胞功能障碍•复温后的再灌注损伤—血管扩张，释放氧自由基、炎性介质，进一步加剧毛细血管与组织损伤临床表现•局部冻伤期—皮肤苍白，皮温低，丧失知觉复温期--Ⅰ°，Ⅱ°，Ⅲ°，Ⅳ°•全身寒战，发绀，疲乏，无力肢体僵硬，意识障碍，呼吸抑制，心跳减弱呼吸、心跳停止治疗急救•快速复温•心肺复苏•肌筋膜切开术•输液治疗局部冻伤的治疗•局部处理•抗凝•扩血管•改善微循环•TAT•封闭疗法—止痛，解除血管痉挛•营养支持治疗全身冻伤的治疗•维持呼吸道通畅，吸氧•心电监护，除颤•胃肠温热灌洗•抗休克•纠正酸中毒•治疗肾功能不全•治疗脑水肿咬蜇伤狂犬病发病机理狂犬病病毒通过唾液传播，病毒外膜上的糖蛋白抗原，能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性。分为以下三个阶段：•①局部组织内小量繁殖期。病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖，约4～6日内侵入周围神经，此时病人无任何自觉症状。•②从周围神经侵入中枢神经期。病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元，形成特殊的临床表现。•③向各器官扩散期。病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。临床上出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可发生心血管系统功能紊乱或猝死。临床表现•伤口周围麻木、疼痛，扩散到整个肢体•发热，烦躁，易兴奋•吞咽困难，恐水，咽喉痉挛，伴流涎•最后肌瘫痪、昏迷、循环衰竭而死亡治疗•伤口立即清创，开放引流，不宜缝合•TAT•抗生素•狂犬病疫苗—1，3，7，14，28日注射猫抓病•临床表现—发热，皮肤病损，淋巴结肿痛•病原体—巴尔通体（革兰阴性小棒杆菌）•病程常为自限性•血清学检查—巴尔通体滴度显著增高•治疗—强力霉素，利福平，庆大霉素蛇咬伤•蛇毒—分为神经毒与血液毒素•临床表现—局部疼痛、肿胀，神经功能障碍，出血等•治疗结扎近心端，清洗伤口，封闭伤口解毒药物TAT其他虫蜇伤•蜂蜇伤•蝎蜇伤•蜈蚣咬伤