低钙血症的诊治原则.ppt

低钙血症的诊治原则参考：1.WieliczkoM,DylewskaM.Hypocalcemia.WiadLek.2013;66(4):303-6.2.2006年《低钙血症诊治指南》(讨论稿)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会3.陈家伦主编《临床内分泌》，上海科学技术出版社，2011年4.廖二元主编《湘雅代谢性骨病学》，科学出版社，2013年5.HypoparathyroidismintheAdult:Epidemiology,Diagnosis,Pathophysiology,TargetOrganInvolvement,Treatment,andChallengesforFutureResearch.JBoneMinerRes.2011:26(10):2317–2337.6.其他骨钙（不溶）体液钙（可溶）胞内钙：线粒体、内质网羟磷灰石结晶：3Ca3(PO4)2Ca(OH)2无定形磷酸钙沉淀：CaHPO42H2O；Ca3(PO4)23H2O不扩散钙：与蛋白质结合可扩散钙游离钙难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙体内钙的存在状态10.10.2细胞外液45151软组织558599骨和齿镁磷钙占总重量的%组织25(1.0)600(19.4)1000(25)总量[克（mol)]钙磷的分布羟磷酸灰石——Ca10(PO4)6(OH)2细胞内的一种主要第二信使参与胞内多种信号转导，调节细胞增殖、分化、激素分泌及神经元兴奋等作用于质膜，影响膜的通透性钙是细胞膜和细胞器膜结构和功能的“稳定剂”，膜磷脂双层结构的形成和维持必须有钙离子存在Ca2+对心肌有特殊的影响增强心肌收缩，维持心跳节律。与促进心肌舒张的K+相拮抗Ca2+是许多酶的激活剂或抑制剂增强脂肪酶、ATP酶、腺苷酸环化酶活性；抑制维生素D3-1α-羟化酶活性；Ca2+是钙调蛋白的别构激活剂钙的生理功能细胞内钙的主要生理功能功能举例稳定神经细胞膜，降低神经肌肉的应激性血浆游离钙浓度降低会增加神经肌肉的应激性，发生手足抽搐参与血液凝固过程血浆Ca2+是凝血因子Ⅳ降低毛细血管的通透性血浆Ca2+可以防止液体渗出，控制炎症与水肿作为结构成分，参与成骨作用99％的钙存在于骨骼和牙齿中；羟磷灰石结晶是主要的骨矿物质钙的生理功能细胞外钙的主要生理功能钙主要在酸度较大的十二指肠内主动吸收，磷的吸收形式主要为磷酸盐，在空肠吸收。成人每天可吸收0.6-1.0g，受许多因素影响1)活性维生素D3、甲状旁腺激素及降钙素2)溶解状态：酸性环境3)机体需要量，年龄：儿童↑老年人↓妊娠、哺乳↑4)食物中Ca:P比例：最佳比例是2:15)生成不溶性钙盐的因素钙的吸收每日需要量:成人800mg儿童1000mg妊娠和哺乳妇女1500mg钙的吸收粪便80%尿液20%总计750mg钙的排泄Ca×P=35-40mg/dl慢性肾功能不全后期，临床上可出现高血磷，低血钙4035钙磷以骨盐形式沉积在骨组织(-)骨盐钙化(+)骨盐再溶解引起佝偻病/软骨病血清中[Ca]×[P]=35-40相对恒定体内外钙稳态的调节钙、磷的吸收与排泄、血钙与血磷的水平、机体各组织对钙磷的摄取利用和储存等都是在活性维生素D3、甲状旁腺激素及降钙素这三种激素作用于肾脏、骨骼和小肠三个靶器官调节的细胞内钙稳态调节细胞内的钙离子浓度为50~200nmol/L，细胞外钙离子浓度为1.3mmol/L。这种电化学梯度的维持，取决于细胞膜对钙的不自由通透性和转运系统的调节钙代谢的调节PTH将骨和骨细胞间骨液中的钙转运至血刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，钙与磷大量入血促进远曲小管重吸收钙抑制近曲小管重吸收磷激活1-α羟化酶25-（OH）D31，25-（OH）2D3促进肠道吸收钙磷血钙↑血磷↓钙代谢的调节--PTH促进小肠对钙的吸收：1.25（OH）2V-D可能象其它类固醇激素,在膜内受体作用下，促进DNA转录mRNA，诱导钙结合蛋白的合成对骨的作用：目前认为，1.25（OH）2D3可促进骨的新陈代谢。易于移动，既可促进新骨的钙化，又可动员钙由老骨中游离出来，从而使骨质不断的更新，维持了血钙的平衡促进肾小管对钙磷的重吸收：就整体而言，1.25（OH）2D3最主要的作用是促进肠中的Ca、P的吸收，增加血Ca、P浓度，具有促进成骨的作用。钙代谢的调节—维生素D钙代谢的调节—降钙素降钙素对肾脏的作用：可抑制近曲小管对钙磷的重吸收，使钙磷从尿中排泄增加降钙素对骨组织的作用：促进骨组织不断的摄取血钙进行骨组织钙化—成骨作用。抑制骨盐的溶解，使血钙下降钙代谢的调节其它影响钙代谢的激素生长激素促进钙的利用雄激素促进骨质钙磷沉积雌激素促进骨质钙磷沉积，青春期特异性地促进骨骺关闭，骨生长停止。甲状腺素促进骨吸收，可致高血钙和尿钙增多糖皮质激素抑制骨吸收及肠道和肾小管对钙磷的吸收，可用于治疗高血钙钙代谢的调节低钙血症概念病因和机制对机体的影响及临床表现诊断与鉴别诊断防治原则血清蛋白浓度正常时,血钙﹤2.2mmol/L,血清Ca2+﹤1.18mmol/L称为低钙血症注：矫正公式为：校正血钙值=钙测定值mmol/L-0.02（血白蛋白测定值g/L-40）概念病因和机制维生素D缺乏,肠道吸收障碍,维生素D羟化障碍镁离子为PTH释放所必需，严重低血镁暂时性抑制PTH的分泌，导致PTH明显降低或测不出，低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用→→可逆的甲旁减肾排磷减少活性维生素D产生不足血磷增高肾毒物损伤肠道骨骼对PTH反应性降低胰腺组织释放游离脂肪酸，同钙形成不溶性钙皂破骨作用减弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3↓肠道钙吸收↓肾小管磷重吸收↑尿磷排出↓肾小管钙重吸收↓尿钙排出↑高血磷低血钙PTH缺乏神经肌肉兴奋性↑白内障手足搐搦惊厥神经肌肉兴奋性↑影响儿童智力体格发育皮肤毛发指甲等外胚层改变基底神经节钙化高血磷低血钙PTH缺乏病理生理神经肌肉---应激性增加对机体的影响及临床表现指端或口唇麻木刺痛→手足面部肌肉痉挛→手足搐搦→手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣面神经叩击征（Chvostek征）（+）束臂加压试验（Trousseau征）（+）低钙所致手足抽搐对机体的影响及临床表现对机体的影响及临床表现惊厥或癫痫样抽搐——易被误为癫痫大发作长期慢性低血钙→椎体外系症状（不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等）少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿自主神经功能紊乱——多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛精神症状——神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病神经肌肉---神经、精神症状对机体的影响及临床表现对骨骼的影响：引起的佝偻病可表现囟门闭合迟晚、方头、O形或X形腿、鸡胸及念珠胸等，成年人可表现骨质软化、骨质疏松和纤维性骨炎对心肌的影响：低钙离子使膜对钠离子的通透性升高心肌兴奋性和传导性升高，动作电位平台期延长，Q-T间期和ST段延长，T波低平或倒置其他：婴幼儿免疫功能低下，易发生感染。慢性缺钙有皮肤干燥、脱屑指甲易脆和毛发稀疏等低钙血症家族史既往史手术史用药史甲状旁腺有关的先天性疾病甲状腺，甲状旁腺手术致甲状旁腺破坏低蛋白血症，胰腺炎，肿瘤，碱中毒等服用影响钙磷代谢药物诊断与鉴别诊断高磷血症血肌酐升高血清镁降低血PTH降低血25(OH)D3降低镁缺乏肾脏疾病甲状旁腺功能减退维生素D缺乏PTH滴注试验（无反应）血1,25(OH)2D3降低维生素D依赖性佝偻病II型维生素D依赖性佝偻病I型假性甲状旁腺功能减退I型：肾脏转化不能。II型：维D受体缺陷，血1,25(OH)2D3抵抗防治原则对于有手足搐搦、癫痫发作、喉痉挛等急性低血钙情况10％葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静脉推注(注射时间为10分钟左右)如果症状复发，可于数小时后重复给药搐搦严重顽固难以缓解者，可采用持续静脉滴注钙剂，10％葡萄糖酸钙100ml(含元素钙930mg)稀释于生理盐水或葡萄糖液500-1000ml内，速度以每小时不超过元素钙4mg／kg体重为宜，定期监测血清钙水平，使之维持在2.0-2.2mmol／L即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱于2周内曾应用洋地黄类药物者需慎用钙剂，如临床必须应用钙剂，一般不用静脉推注而采用滴注，且应进行心脏监护。可同时每日口服补充1000-2000mg元素钙，并服用快速起效的1.25-(OH)2D3以促进钙的吸收防治原则急性低钙血症的处理：口服钙剂每日补充元素钙1～1.5g，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9.3％、13％、27％和40％。钙剂在小剂量和酸性环境中吸收较好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建议在进食后立即服用。轻度无症状的慢性低钙血症患者．单纯口服钙剂就能恢复正常，调整药量，不使24小时尿钙超过350mg．以免发生尿路结石防治原则慢性低钙血症的处理：应长期口服钙剂及维生素D制剂维生素D制剂防治原则慢性低钙血症的处理：主要补充钙剂及维生素D制剂维生素D制剂维生素D2或D3：起效较慢，但作用时间长。成人5万-15万U/d。1，25一(OH)2D3（罗盖全）、1α(OH)D3（阿法骨化醇）：起效较快，作用维持时间短，停药后作用迅速减弱，无长期蓄积作用注意：肾功能不全者最好选用1α(OH)D3或1，25-(OH)2D3肝功能不全者使用1，25-(OH)2D3较为合适应用维生素D治疗甲旁减时注意防治原则慢性低钙血症的处理：主要补充钙剂及维生素D制剂其他补镁低镁血症者，可以将25%硫酸镁5ml稀释于25%-50%GS20-40ml中缓慢推注或者10~20ml加入5%GS500ml(1%)中静点或者门冬氨酸钾镁20-30ml,tid,po。低镁血症纠正后，低钙血症也随之好转。甲状旁腺移植对药物治疗无效或已发生各种并发症的患者可考虑同种异体甲状旁腺移植。甲旁减时血钙维持在正常范围的低值。注意低磷饮食。治疗引起低钙血症的原发病防治原则慢性低钙血症的处理：主要补充钙剂及维生素D制剂谢谢