静脉血栓栓塞症预防及管理

静脉血栓栓塞症预防与管理2020.08目录静脉血栓的概述及定义12345VTE形成机制DVT的临床表现类型临床诊断治疗及预防静脉血栓栓塞症的定义•静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism,VTE）•包括深静脉血栓形成（Deepvenousthromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolism，PTE•DVT和PTE实质上一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称VTE。•发病率、致残率和病死率高，已经构成了世界性的重要医疗保健问题，也是住院患者常见的并发症，是院内非预期死亡的重要原因，已经成为一线医务人员面临的一个严峻问题。静脉血栓栓塞症(VTE)为癌症患者的主要并发症，发生率为4%~20%，并且为导致死亡的原因。VTE包括深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)。癌症患者DVT的风险增加数倍，住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大。基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加6.5倍。VTE形成机制•血液的高凝状态•血管壁损伤•血流缓慢Virchows’三要素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。继发性：创伤/骨折;髋部骨折(50%-75%)脊髓损伤（50%-100%）.外科手术后：疝修补后（5%）、腹部大手术（15%-30%）、冠脉搭桥术（3%-9%）。脑卒中（30%-60%）、肾病综合征、中心静脉插管、慢性静脉功能不全、吸烟、妊辰/产褥期、血液粘滞度增高、血小板异常、克罗恩病、充血性心力衰竭（12%）、急性心肌梗死（5%-35%）、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、肥胖、因各种原因的制动/长期卧床、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、植入人工假体、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症等。原发性：多与遗传变异相关，常引起患者反复静脉血栓形成和栓塞。危险因素下肢静脉的解剖•下肢静脉分成深静脉、浅静脉、肌静脉、交通静。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。静脉血栓的形成（DVT）•深静脉血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞官腔，导致静脉血液回流障碍。常见于左下肢。•三大因素：静脉损伤•血流缓慢•血液高凝状态DVT的临床表现类型•小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。Homans征阳性。•髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。DVT的临床表现类型•股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。•股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛•下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。•肺动脉血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可发生PE，后者是致死的常见原因。临床诊断（一）下肢周径的测量方法小腿：髌骨下缘10cm（二）血管多普勒超声检查(三）D-二聚体•纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。（四）下肢上行性静脉造影双轨征DVT的辅助检查•（五）磁共振静脉造影•（六）多排螺旋CT静脉造影治疗DVT的治疗方法主要包括1、非手术治疗:包括溶栓、抗凝和祛聚三部分2、外科手术取栓3、介入治疗（下腔静脉滤器植入预防致死性肺栓塞）4、机械取栓减容等。预防•改变生活方式：避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行、戒烟和控制血压。•机械措施穿加压弹力袜，气压靴。•药物肝素（目前预防手术后DVT多用低分子肝素，通常7－10d，高危者30d)、华法林和阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）感应抗血栓泵弹力袜DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30~40mmHg的弹力加压袜。上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。VTE风险分级评估及预防建议•风险分级等级标准建议预防措施•低危小手术，能够活动无需特殊预防内科患者，能够活动尽早活动，物理预防（IPC、VFPs或AES）•中危大部分普外科伴VTE危险因素，脊柱外科、低分子肝素(推荐剂量）妇科、泌尿外科手术伴有其他高危因素或低剂量普通肝素（bidortid）（参见表1）或磺达肝癸钠内科患者（参见表1）,卧床或危重患者联合物理预防（IPC、VFPs或AES）以上危险因素伴出血风险（参见表2）物理预防，出血风险降低后联合药物预防•高危•全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部低分子肝素(推荐剂量）骨折、大创伤、脊髓创伤或低剂量普通肝素（bidortid）盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术或磺达肝癸钠以上危险因素伴出血风险（参见表2）联合物理预防（IPC、VFPs或AES）物理预防，出血风险降低后联合药物预防五、VTE院内预防措施1.鼓励患者尽早活动2.避免脱水。3.手术者操作精细微创。4.对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、和肾功能，选择药物低分子肝素（LMWH），普通肝素（尤其可用于肾功能不全患者）、磺达肝癸钠和华法林,给予药物预防。确定剂量、药物预防开始和持续时间(持续到患者不再具有增加的VTE风险),药物预防和物理预防可联合应用。对长期药物预防的患者,应权衡预防的收益和潜在的出血风险,并征求患者/家属的意见。5.对出血或有大出血并发症高风险的VTE高危患者可给予物理预防间隙充气加压装置（IntermittentPueumuticcompression，IPC）、抗栓弹力袜（anti-embolismstockings，AES）、足底静脉泵（venousfootumps，VFPs）和踝关节活动等。当出血风险已降低，而发生VTE风险仍持续存在时，可以进行抗凝药物预防或药物预防联合物理预防，预防时间持续到患者不再具有增加的VTE风险五、VTE院内预防措施•6.对因其他疾病（如冠脉综合症、房颤或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗（如华法林、低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠）的患者，不需进行额外的VTE药物预防。•7.对服用抗血小板药物的VTE高风险患者，根据出血风险及合并症（如动脉血栓），可进行药物（如LMWH、普通肝素、磺达肝癸钠和华法林）预防，或物理预防，不建议单独应用阿司匹林预防VTE。•8.结合患者合并疾病的治疗情况，尽量避免抗栓药物联合应用，因可增加VTE预防的出血风险五、VTE院内预防措施•9.择期手术的妇女应在术前4周停用含雌激素避孕药或接受激素替代疗法。•10．不建议常规植入下腔静脉滤器作为VTE院内预防措施,对存在抗凝禁忌证或导管溶栓、手术去栓治疗无效的近端DVT患者，可考虑植入（可回收）下腔静脉滤器预防PTE发生。•11.采取各种预防措施前，应参考药物及医疗器械生产厂提供产品的说明书。