关于糖皮质激素停药

2018.11MEDICALREPORT关于糖皮质激素停药——黄晓敏临床糖皮质激素的药理作用短效氢化可的松、可的松中效泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙长效倍他米松、地塞米松对物质代谢的影响增加肌、肝糖原含量和升高血糖糖代谢保钠排钾，利尿水和电解质代谢促分解，抑合成，负氮平衡蛋白质代谢促分解，抑合成（脂肪重新发布，向心性肥胖）脂肪代谢允许作用&抗炎作用允许作用对组织细胞无直接效应，但可给其他激素发挥作用创造有利条件在应激状态，使机体适应内外环境所产生的强烈刺激抗炎作用抑制各种原因引起的炎症反应对炎症反应的各个阶段均有抑制作用抗炎作用的双重性注意：降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合免疫系统和抗过敏&抗休克&其他作用免疫系统和抗过敏作用对免疫系统有多方面的抑制作用减少肥大细胞脱颗粒产生的过敏介质抗休克作用感染中毒性休克、过敏性休克其他退热作用降低体温调节中枢对体内致热源的敏感性稳定溶酶体膜，减少内源性致热源释放血液与造血系统红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞↑淋巴细胞、嗜酸性粒细胞↓中枢神经系统提高中枢兴奋性，致欣快、激动、失眠，偶致精神失常、癫痫发作骨骼骨质疏松临床应用联合有效的抗菌药物，大剂量短期治疗防止某些炎症后遗症早期小剂量应用严重感染或炎症/严重急性感染一般性皮肤病，湿疹、牛皮癣、接触性皮炎局部应用急琳、再障、粒细胞减少症、血小板减少症血液病抗休克治疗自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病替代疗法1、急、慢性肾上腺皮质功能减退症2、腺垂体功能减退3、肾上腺次全切除术后给药剂量泼尼松为例长期服用维持剂量2.5-15mg/d小剂量0.5mg·kg-1·d-1中等剂量0.5-1.0mg·kg-1·d-1大剂量1.0mg·kg-1·d-1冲击剂量（甲泼尼龙）7.5-30mg·kg-1·d-1疗程冲击治疗（病程＜5天）危重抢救，如爆发性感染、过敏性休克、重症药疹短程治疗（＜1个月）感染或病态反应性疾病，如结核性胸膜炎、器官移植急性排斥反应中程治疗（＜3个月）病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热长程治疗（＞3个月）器官移植后排斥反应的预防和治疗，多器官受累的慢性自身免疫病，如SLE、溶贫、系统性血管炎终身替代治疗原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症不良反应类肾上腺皮质功能亢进综合征消化系统并发症脂类代谢和水盐代谢紊乱所致刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜保护作用诱发或加重感染心血管系统并发症骨质疏松、肌肉萎缩伤口愈合迟缓、抑制生长发育水钠储留，高血脂引起高血压和动脉粥样硬化精神失常糖皮质激素停药指针已达到最大期待治疗效益经过充分试用后，达到的治疗效益仍不足GC的副作用变得很严重获药物无法控制时类固醇引发的急性精神病，抗精神病药物无反应立即停用或者减至生理剂量疱疹病毒引起的角膜溃疡（迅速引起角膜穿孔，可能永久性失明）停药反应医源性肾上腺功能不全反跳现象长期大量使用GCs反馈性抑制垂体—肾上腺皮质轴至肾上腺皮质萎缩表现：恶心、呕吐、乏力、发热、低血压、休克等长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停药可是原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量HPA抑制患者可能发生HPA抑制①任何已接受3周以上，剂量＞20mg/d泼尼松当量②任何接受的晚间/睡前剂量≥5mg泼尼松，并且使用时间超过数周③任何有类库欣表现01不太可能发生HPA抑制0203介于两者之间①接受任何剂量的糖皮质激素短语3周②隔日使用剂量小于10mg泼尼松①接受泼尼松10-20mg/d超过3周②使用小于10mg/d泼尼松当量，并且不是作为单次睡前剂量使用超过数周其他类型的糖皮质激素依赖1、对类固醇的心理依赖3、有明显肾上腺皮质功能减退症的症状但HPA功能正常，也无疾病复发2、因疾病反复而需再次开具糖皮质激素处方逐步减量方案目前缺乏临床证据支持任何特定的糖皮质激素逐渐加量方案，推荐如下：年龄、虚弱、共存疾病、基础疾病发作的危险性、心理因素等因素病情足够稳定，以至于剂量逐渐减量至停药是合适的患者已经结束长期类固醇治疗，而不是接受可能用于哮喘的反复“冲击”治疗在泼尼松剂量低于5mg/d时，不常观察到HPA抑制短期治疗（3周以内），均可直接停用接受时间较长者（基于经验）常用的重点目标患者的正传和体征采取合适的减量速度，既防止基础疾病的复发活动，又防止HPA持续抑制引起的皮质醇缺乏的症状＞40mg/d20-40mg/d10-20mg/d5-10mg/d每1-2周减少5-10mg/d每1-2周减少5mg/d每2-3周减少2.5mg/d每2-4周减少1mg/d逐步减量方案5mg/d初始剂量泼尼松或相当剂量的其他激素每2-4周减少0.5mg/d减量方案可以通过交替日剂量来实现，例如第1日5mg、第二日4mg逐步减量方案减量过程中如何区别糖皮质激素停药的轻度症状（关节痛、肌痛），还是基础病（风湿性疾病）复发症状不严重等待7-10日，加用NSAID若症状消退提示激素停药症状若症状未消退泼尼松加量10-15%，维持2-4周，若消退，恢复上诉逐渐减量方案，使用2-4周的减量周期若上诉轻度增加不缓解症状泼尼松剂量加倍，当症状消退后再议更慢速率（一月1次）或更小程度（原先减量的一半）重新开始逐步减量2018.11THANKSFORYOU感谢您的聆听——黄晓敏