功能失调性子宫出血()

功能失调性子宫出血湖南省人民医院妇科李劼定义•简称：功血•指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血月经情况临床表现常见疾病月经过多月经量过多，月经期长器质性病变，有排卵月经月经过频月经周期短，为21天黄体功能不足，无排卵月经月经过少月经量过少子宫内膜病变，无排卵月经，黄体功能不足月经稀发月经周期超过35天无排卵月经，卵泡期过长的月经月经不规则经期紊乱，往往月经量过多子宫器质性疾病，功能失调性子宫出血月经期长经期初为少量出血，数天后经量正常，经期末少量出血数天黄体功能不足围排卵期出血围排卵期少许出血数天卵泡发育不良？月经失调的基本概念分类•无排卵性功能失调性子宫出血•排卵性月经失调GO！卵巢不排卵下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常无排卵性功能失调性子宫出血病理生理•在青春期：–下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟–大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷–FSH呈持续低水平–无促排卵性LH高峰形成–不排卵青春期功血无排卵性功能失调性子宫出血•在绝经过渡期：–卵巢功能不断衰退–卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下–卵泡发育受阻–不能排卵绝经过渡期功血无排卵性功能失调性子宫出血低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度无排卵性功能失调性子宫出血发病机制•组织脆性增加•子宫内膜脱落不完全致修复困难•血管结构与功能异常•凝血与纤溶异常•血管舒张因子异常子宫内膜出血自限机制缺陷无排卵性功能失调性子宫出血1、单纯型增生2、复杂型增生3、不典型增生子宫内膜增生症1、增生期子宫内膜2、萎缩型子宫内膜子宫内膜病理改变无排卵性功能失调性子宫出血图一子宫内膜单纯型增生图二子宫内膜复杂型增生图三子宫内膜不典型增生•黄体功能不足•子宫内膜不规则脱落排卵性月经失调分类•月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短排卵性月经失调黄体功能不足卵泡期FSH缺乏卵巢发育不良神经内分泌调节功能紊乱生理性因素高催乳激素血症卵泡发育缓慢雌激素对垂体及下丘脑正反馈不足排卵后黄体发育不全孕激素卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷排卵后颗粒细胞黄素化不良孕激素子宫内膜分泌反应不足发病机制排卵性月经失调LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷病理：子宫内膜腺体呈分泌不良反应间质水肿不明显腺体与间质发育不同步排卵性月经失调有排卵黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落18排卵性月经失调子宫内膜不规则脱落下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响以致不能如期完整脱落19排卵性月经失调发病机制病理:月经期第5-6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜常表现为混合型子宫内膜排卵性月经失调诊断1．病史•异常子宫出血的类型、发病时间；•出血前有无停经史及以往治疗经过；•患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史；•全身与生殖系统有无相关疾病。2．体格检查•包括妇科检查和全身检查•排除生殖器官及全身性器质性病变诊断（1）子宫内膜取样；•诊断性刮宫•目的：止血，明确子宫内膜病理诊断•适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者•子宫内膜活组织检查3．辅助检查诊断（2）盆腔B型超声检查；（3）宫腔镜检查；（4）基础体温呈单相型；（5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定：1、血孕酮值，若其浓度≥3ng/ml提示近期有排卵；2、测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病。诊断（6）妊娠试验；（7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌；（8）感染病原体检测；（9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况；（10）凝血功能测定。诊断多见于青春期和更年期妇女。子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血妇科检查子宫正常大小，出血时质地较软。基础体温呈单相型。诊断要点无排卵型功血(一)诊断要点无排卵型功血(二)经前或经期刮宫子宫内膜为增生期或增生过长，无分泌期变化。激素测定：大多数雌激素偏高，孕酮缺乏。宫颈粘液与阴道脱落细胞涂片检查：若出血期，宫颈黏液有羊齿状结晶提示该时为无排卵；阴道脱落细胞涂片一般表现为中、高度雌激素影响。凝血因素多数发生于育龄期妇女，常有不孕或早期流产病史周期缩短，月经频发，月经间隔时间正常，但经期延长妇科及B超检查：子宫及双侧卵巢正常子宫内膜病理检查：月经中期出血内膜部分呈同步延迟的分泌不足，月经第5-6天仍见分泌期改变有排卵型功血（一）诊断要点诊断要点有排卵型功血（二）基础体温呈双相型激素测定：孕激素偏低或正常宫颈粘液与阴道脱落细胞涂片检查鉴别诊断与妊娠有关的出血生殖器官肿瘤生殖器官感染激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病——如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等一般治疗•预防感染•纠正贫血•加强营养，保证休息药物治疗-功血的一线治疗（一）无排卵性功能失调性子宫出血青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变治疗原则:1.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断(1)孕激素:作用机制：子宫内膜转化为分泌期起药物性刮宫作用适应证：体内已有一定雌激素水平的功血患者(1)孕激素:常用的为17-羟孕酮衍生物(甲羟孕酮，甲地孕酮)和19-去甲基睾酮衍生物(炔诺酮，双醋炔诺酮等)。可选用炔诺酮(妇康片)5～7.5mg口服，每6小时一次，一般用药4次后出血量明显减少或停止，改为8小时一次，再逐渐减量，每3日递减1/3量，直至维持量每日5mg，持续用到血止后20日左右停药，停药后3-7日发生撤药性出血。(2)雌激素:适应证：用于急性大量出血者：大剂量间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证：存在血液高凝状态者有血栓性疾病史的患者(2)雌激素:多选用妊马雌酮l.25～2.5mg，每6小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量1.25mg/d；也可用己烯雌酚1-2mg，每6-8小时一次，血止后每3日递减1/3量，维持量每日1mg，血止后20天停药。血止后2周开始加用孕激素，使子宫内膜转化，可用甲羟孕酮l0mg口服，每日一次，共10日停药。停药后3-7日发生撤药性出血。(3）雄激素：适用于绝经过渡期功血,拮抗雌激素作用,大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其迅速修复，单独应用效果不佳。(4)联合用药:青春期功血:人工周期；生育期无生育要求采用孕激素占优势的口服避孕药，每日一片，共21日停药。围绝经期功血:具体用三合激素(黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg)2ml肌注，每12小时一次，血止后递减至每3日一次，共21日停药。可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血.(5)其他:非甾体类抗炎药物和其他止血药物:安络血止血敏氨基己酸氨甲苯酸氨甲环酸等(6)诊断性刮宫术适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血。既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前常规刮宫.2.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期.对绝经过渡期患者起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生.一般连续用药3个周期441）雌、孕激素序贯法通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d1）雌、孕激素序贯法己烯雌酚1mg/d或妊马雌酮（结合型雌激素）0.625mg/d，于出血第5日起，每晚1次，连服20~22日，至服药第11日，每日加用黄体酮注射液10mg/d肌注(或甲羟孕酮8-10mg/d口服)，两药同时用完，停药后3-7日出血。于出血第5日重复用药，一般连续使用3个周期。2）雌、孕激素联合法适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法2）雌、孕激素联合法可用复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量,于出血第5日起，每晚一片，连服20日，撤药后出现出血，血量较少连用3个周期适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程3）后半周期疗法48101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d3.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵3.促排卵氯米芬(cc):适用于体内有一定水平雌激素的患者出血第5日起，每晚服50mg，连续5日若排卵失败，可重复用药，剂量渐增至100mg/d内源性雌激素不足，可配伍少量天然雌激素一般连用3个月，以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠3.促排卵绒促性素:适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者一般与其他促排卵药联用B超监测卵泡发育接近成熟时，大剂量肌内注射绒促性素5000-10000U以诱发排卵3.促排卵尿促性素:出血干净后每日肌注1-2支，直至卵泡发育成熟停用，加用HCG5000-l0000U肌注易并发卵巢过度刺激综合征，故仅用于对氯米芬效果不佳、要求生育的功血患者。3.促排卵促性腺激素释放激素激动剂(GnRHα)：先预治疗8周再血脉冲治疗或应用HMG及HCG，可达到90％的排卵率仅适用于对氯米芬疗效不佳、要求生育者，可提高排卵率和妊娠率，且卵巢过度刺激综合征的发生率较低药物治疗（二）排卵性月经失调541、黄体功能不足（1）促进卵泡发育卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育氯米芬－－首选药物－与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH－适用于黄体功能不足卵泡期过长者。CC疗效不佳尤其不孕者考虑用HMG－HCG疗法（2）黄体功能刺激疗法基础体温上升后隔日肌注HCG2000～3000U，共5次，可使血浆孕酮明显上升。（3）黄体功能替代疗法排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10-14日，用以补充黄体分泌孕酮的不足。（4）合并高催乳激素血症的治疗溴隐亭582.子宫内膜不规则脱落（1）孕激素无生育要求者也可口服单相口服避孕药自下次月经前10-14日开始，每日口服甲羟孕酮10mg，有生育要求者肌注黄体酮或口服天然微粒化孕酮。其作用是调节下丘脑－垂体-卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜及时完整脱落。59（2）绒促性素用法同黄体功能不足处理中的关键问题1.功血的诊断首先必须排除生殖道器质性病变以及识别与功血合并的器质性病灶2.要求能迅速止血和调节月经周期，使患者避免不必要的过多出血，但必须合理选择最合适的制剂和使用方法以及最低有效量，并尽可能减轻肝脏的负担处理中的关键问题3.坚持随访至关重要，功血复发率较高（即使恢复排卵），尤其对子宫内膜增生过长者。患者月经比较正常时，对短期闭经并不在意，而往往因多量出血而再次就诊。故停药后告知月经延期应及早就诊，对已有排卵者基础体温为一简便、有效的检测方法。更年期功血不会恢复排卵，更应加强宣教和随访工作谢谢!