肺炎教学查房

病例讨论呼吸科金晨慈温州市中西医结合医院教学查房目的掌握CAP的定义。掌握CAP的临床表现。掌握CAP的诊断及鉴别诊断。掌握CAP的治疗原则。教学查房流程先集中，老师向同学介绍本次查房目的、要求和步骤。在床边听取同学汇报：病史、体检、辅助检查结果、入院诊治经过、治疗措施及反应、目前存在的诊疗问题。注意站位：老师站床头右侧，被查学生站左侧。教学查房流程老师补充询问病史，核实、修改病史（注意隐私和保护性医疗），并说明补充询问原由。•查阅病史重点：•现病史的逻辑性•诊断的完整性•鉴别诊断的严密性•诊疗方案的个体化教学查房流程同学作体格检查（阳性体症），老师点评学生体检手法正确与否。作示范演示，注意体检手法的规范性可选择其他病例进行阳性体征的示范（最好有鉴别诊断意义的病例）CAP的定义•社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP的诊断与鉴别诊断新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。肺实变体征和(或)湿性罗音。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。什么样的CAP病人需要收住入院具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。年龄＞65岁。存在基础疾病或相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年内因CAP住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后状态；⑧慢性酗酒或营养不良。体征异常：①呼吸频率＞30次/min；②脉搏≥120次/min；③血压＜90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④体温≥40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。实验室和影像学异常：①WBC＞20×109/L，或＜4×109/L，或中性粒细胞计数＜1×109/L；②呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30%；⑤血浆白蛋白＜2.5g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。肺炎病情严重程度的评价•意识障碍。•呼吸频率＞30次/min。•PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。•血压＜90/60mmHg。•胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。•少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。肺炎病情严重程度的评价•需要了解：PSI和英国胸科学会CURB-65、美国指南重症CAP标准。CAP病人入院后需要做什么检查•痰培养：采集、送检、实验室处理。•血培养：•血清学检查：非典型病原体血清抗原或抗体检查一般用于流调。重症CAP推荐进行军团菌抗原或抗体检查。CAP患者治疗原则青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物选择：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；③新喹诺酮类或新大环内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。CAP患者治疗原则重症患者（无绿脓杆菌感染风险）：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎衣原体、、金葡菌、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂类联合大环内酯类；③厄他培南联合静脉注射大环内酯类；④呼吸喹诺酮联合氨基糖苷类。重症患者（有绿脓杆菌感染风险）：以上病原体+铜绿假单胞菌①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射大环内酯类②具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类③静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类思考题•初始经验性抗感染治疗失败后该如何处理呢？•肺炎的疗程？