阴道镜的基础知识与操作1

阴道镜的基础知识与操作周口市中心医院鲁予静形态学基础阴道镜检查的适应证检查优缺点阴道镜检查步骤及所需器械醋酸试验和碘试验原理及意义阴道镜检查时间阴道镜检查禁忌证阴道镜检查注意事项主要内容主要内容阴道镜诊断标准正常宫颈阴道镜所见宫颈病变异常阴道镜所见阴道镜直视下宫颈活检指征宫颈管刮术指征阴道镜检查图文报告要求阴道镜所见术语（筛查版）阴道镜概况阴道镜是妇科内窥镜的一种，于1925年由HansHinselman发明。阴道镜检查是在冷光源照明，放大（4～40倍），涂醋酸后直接观察宫颈等部位上皮和血管的变化，评价有无病变和病变程度，在可疑部位定点活检，进行病理学检查，有效提高阳性检出率，指导临床阴道镜检查是一种临床诊断性检查方法，是宫颈癌筛查和宫颈病变的诊断中缺一不可的重要技术。阴道镜种类光学阴道镜电子阴道镜光电一体式阴道镜光学阴道镜通过显微成像技术，对病变进行观察，镜下观察图像清晰，立体感强，层次分明，便于细微病变部位的精细观察缺点是不能准确记录病变图像，检查医师凭印象自行绘制阴道镜检查图像，主观因素影响较大电子阴道镜电子阴道镜采用数码电子成像技术，即时采集图像并储存，便于教学、会诊和动态光差缺点：立体感较差，视野较局限利用光学显微成像，同时转变为数字信号传输到计算机图象处理工作站，将病变组织图象显示于屏幕，双重观察，分辨率高于单纯电子阴道镜。光电一体阴道镜光电一体阴道镜鳞柱交界原始鳞状上皮：宫颈外口远端，光滑淡粉色；原始柱状上皮：宫颈管内或外，单层高柱状，分泌粘液原始鳞柱交界（OSCJ）：转化区最远端新鳞柱交界（NSCJ）：转化区最近端形态学基础(1)鳞状上皮柱状上皮SCJ形态学基础(2)鳞状上皮化生（SM）化生：新形成的鳞状上皮（SE）取代异位至外宫颈的柱状上皮（CE)异常CE被酸性环境破坏↓CE下方的储备细胞暴露↓储备细胞增生、化生↓化生的SE（未成熟成熟）化生上皮形态学基础（3）转化区（TZ）转化区：柱状上皮被或正在被新化生的鳞状上皮取代的区域。外缘：原始SE内缘：新SCJ（即新、原始SCJ间的区域）原始鳞状上皮原始鳞柱交界转化区化生的鳞状上皮新鳞柱交界柱状上皮那氏囊肿腺开口正常转化区不同年龄转化区的位置转化区的意义几乎所有的CIN和癌都发生在TZ内是阴道镜检查中最重要的靶区转化区类型（复习）1型转化区：SCJ和TZ完全位于宫颈口外，均可见2型转化区：部分SCJ和TZ伸入颈管，借助工具可见上界3型转化区：SCJ伸入颈管，上界不可见Source:Internationalterminologyofcolposcopy:anupdatedreportfromtheinternationalfederationforcervicalpathologyandcolposcopy(WalderP.ETAL.Obstetgynecol2003;101:175)1型转化区全部位于宫颈口外完全可见•蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置•近端为新鳞柱交界•远端为原始鳞柱交接宫颈管宫颈外口1型转化区2型转化区部分位于宫颈口外借助工具完全可见宫颈管宫颈外口•蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置•近端为新鳞柱交接•远端为原始鳞柱交接2型转化区2型转化区3型转化区位于宫颈口内完全不可见•蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置•近端为新鳞柱交接•远端为原始鳞柱交接宫颈管宫颈外口3型转化区3型转化区CIN的组织学模式图阴道镜检查满意满意/不满意阴道镜检查：转化区是否能完全窥见即看到完整鳞柱交界1型转化区、2型转化区为阴道镜检查满意3型转化区为阴道镜检查不满意阴道镜检查满意卫生部妇女宫颈癌检查项目1型转化区，检查满意自然状态醋酸后阴道镜检查不满意阴道镜检查不满意3型转化区，检查不满意16倍醋酸前醋酸前醋酸后阴道镜检查不满意严重感染、萎缩、创伤（Severeinflammation,severeatrophy,trauma）阴道镜检查适应症宫颈细胞学异常：LSIL,ASC-H,HSIL,AGC,AIS及癌宫颈细胞学ASC-US+HPV阳性HPV16/18型阳性临床转诊临床可疑宫颈病变、宫颈癌（接触性出血，不规则出血，水样分泌物，妇检宫颈质硬，触血，溃疡状等）超声或CT、MRI提示宫颈病变外阴、阴道可疑病变宫颈细胞学异常（TBS诊断标准和巴氏分级）TBS:不典型鳞状上皮细胞－意义不明（ASC-US）低度鳞状上皮内病变（LSIL）不典型鳞状上皮细胞－不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（SCC）不典型腺上皮细胞(AGC)腺原位癌(AIS)腺癌(ADCA)巴氏分级：≥巴氏ⅡB级阴道镜检查与宫颈细胞学细胞学诊断与病理学诊断：二者不完全吻合细胞学诊断：提示宫颈高度病变的几率多大宫颈涂片异常：不能确定病灶的确切部位阴道镜：为活检定位，提高活检的准确性阴道镜检查局限性不能观察宫颈管内病变，有一定假阴性对阴道镜图像的解释有一定的主观性需要一定的培训阴道镜检查步骤及所需器械所需器械各种报告表，病历、登记表妇科检查床阴道镜器械盘生理盐水5％醋酸复方碘溶液棉签、大棉球阴道窥具、检查手套活检钳卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目阴道镜检查步骤轻置窥器,充分暴露宫颈盐水棉球轻拭去黏液和分泌物肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、糜烂、白斑赘生物等5%醋酸棉球浸湿于宫颈表面1分钟，观察2-5分钟识别新鳞柱交界、转化区、确定有无病变、病变部位、范围、程度阴道镜检查步骤调节放大倍数（常用6-15倍），全面观察整个宫颈及阴道穹隆部上皮、血管绿色滤光镜仔细观察血管碘试验（不强调常规应用）阴道镜检查步骤活检：可疑区、异常部位多点活检ECC：必要时记录阴道镜所见阴道镜初步诊断阴道镜检查步骤建议使用三种化学试剂。1、生理盐水↓2、5%醋酸溶液↓3、复方碘溶液。按照先后顺序进行阴道镜检查1）生理盐水的使用目的：清洁作用，检查宫颈/阴道有无粘膜白斑或异型血管方法：用蘸取生理盐水的大棉球轻轻擦净宫颈/阴道表面的分泌物，然后用干棉球将水分吸走。2）5%醋酸溶液的使用目的：显现宫颈转化区与病变部位。方法：用蘸取5%溶液的大棉球湿敷宫颈1分钟，然后用干棉球将多余的液体吸走。等待醋酸的时间要达1分钟，醋酸使用太少或等待时间不够可使有意义的病变逃过检查，施加醋酸后，应避免旋转式的擦拭动作导致出血3）复方碘溶液的使用目的：识别复方碘染色阳性与阴性的上皮。方法:用站起复方碘溶液的棉棒或小棉球轻轻地触压式地、依次抹在宫颈/阴道的观察区域。醋酸试验和碘试验原理及意义醋酸试验目的：涂醋酸后宫颈上皮呈不同程度的白色（也称醋白上皮）原理：细胞脱水，上皮肿胀，细胞核蛋白和角蛋白凝固、沉淀，阻止光线透过上皮层，使上皮下血管模糊不清不易看到血管，上皮呈白色（醋白反应为可逆性反应）醋白上皮醋白上皮并非所有的醋酸白色上皮都是癌前期病变！！！醋白上皮CIN、早期癌未成熟鳞状上皮化生先天性转化区炎症导致的鳞状上皮愈合与再生白斑（角化过度）湿疣醋白上皮高级别CIN及临床前期浸润癌：醋白上皮致密、厚、不透明，边界明显，消失慢未成熟鳞状上皮化生和再生上皮：醋白上皮较苍白、薄、半透明、斑片状，无明显边界、消失快1-2分钟内炎症和修复：醋白上皮广泛分布，不仅限在转化区。醋白上皮对阴道穹窿也要同时做阴道镜下的细致观察，以识别有无宫颈同级别的癌前期病变（VAIN），高级别的VAIN的特征是：厚厚的醋酸上皮与复方碘染色阴性。如有必要，外阴/肛周的皮肤也应在醋酸作用进行观察，界限清晰的醋酸白色上皮环绕苔藓化的，扁平隆起的色素性斑块，是高级别外阴上皮内瘤变（VIN）的形态学特征。碘试验目的：识别碘染色阳性与阴性的上皮原理：正常/成熟分化的鳞状上皮的中、表层细胞浆内富含糖元＋复方碘溶液：棕褐色或黑色糖原缺乏是鳞状上皮分化异常的特征方法：用蘸取复方碘溶液的棉棒轻触压涂抹宫颈/阴道观察区域配置：10g碘化钾+100ml蒸馏水+5g碘碘试验碘染着色：正常/成熟分化的鳞状上皮碘染不着色：正常异常•柱状上皮•未成熟化生上皮•炎症•先天性转化区•绝经后/或雌激素缺乏•宫颈癌：表面不平可造成碘液的残留•高度病变：灰暗/肮脏的芥茉黄色•低度病变：明亮桔黄色，或呈龟背样、斑点状阴道镜检查时间时间：宜月经干净后3-4天必要时，月经周期任何时间阴道镜检查禁忌证无绝对禁忌证相对禁忌证：急性下生殖道感染阴道大量出血月经期阴道镜检查注意事项阴道镜检查前：了解细胞学结果至少48小时内不宜：阴道冲洗、细胞学刮片、妇检、阴道用药、性生活全面观察宫颈、颈管下段、阴道、外阴用醋酸后观察宫颈上皮、血管：至少2-5分钟必要时3分钟后重复醋酸细胞学持续可疑/阳性、阴道镜检无异常/鳞柱交界未见/整个转化区未见：常规ECC，必要时锥切阴道镜检查诊断标准表面轮廓边缘醋白的程度醋白变化速度和持续时间血管形态和毛细血管间距非典型血管正常宫颈阴道镜所见原始鳞状上皮光滑、平坦、粉红色，对醋酸无明显反应无血管/细小毛细血管碘试验：棕褐色黑色柱状上皮涂酸后葡萄状碘试验：不着色正常转化区正常阴道镜所见自然状态醋酸前醋酸后1分钟醋酸后3分钟1型转化区，满意检查，正常宫颈转化区碘染结果阴性自然状态生理盐水醋酸后1分钟14倍醋酸后2分钟6倍1型转化区，满意检查，正常宫颈转化区醋酸后3分钟8倍碘染结果阴性宫颈炎症醋酸后宫颈炎症碘染后宫颈病变异常阴道镜所见醋白上皮：持续时间越长，病变越严重碘不着色：CIN，浸润癌异常血管点状血管：毛细血管点状图像。细点状：LSIL，不成熟化生等镶嵌：新生血管构成的图像，细小镶嵌：LSIL，不成熟化生等粗大、不规则镶嵌：HSIL异型血管：形态极不规则，宫颈浸润癌点状血管异常血管原理图镶嵌异常血管阴道镜图像异常的决定因素•上皮细胞内核容量↑酸上皮变白色•细胞糖原↓碘不着色•病变较轻较平坦，模楜，边界不清•病变严重突起，边界明显•异型血管病变发展的标志阴道镜诊断CIN特征：转化区内见边界清楚、致密不透明醋白区接近鳞状交界，或见异常血管低度CIN醋白上皮：薄、表面光滑，出现较慢，消退快境界清楚或边界不规则，呈羽毛状、指状、角状等碘部分着色，常斑点状可见细点状血管，规则细镶嵌高度CIN醋白上皮：碘不着色：呈芥末黄粗大点状血管粗大不规则镶嵌柱状上皮内见浓厚醋白厚、致密、暗的、不透明、呈灰白或牡蛎白出现较快，消退慢，境界清楚、规则、锐利，可隆起或卷曲病变可延伸至颈管表面轮廓不规则或结节状等醋白病变内可见一个多个边界醋白病变伴有不同颜色强度当醋白上皮隆起，形状不规则，边界清晰，边缘卷曲，触血伴有非典型血管时要高度警惕是否存在高度病变。非典型血管形态是多种多样的，可能是发夹样、螺旋状、废线头、逗号、蝌蚪或其他奇形怪状，无规则分支、粗细不一。早期浸润癌肉眼难识别，阴道镜图像与CINⅢ相仿，阴道镜下不易鉴别，CINⅢ合并下列情况时应怀疑早期浸润癌：醋酸反应快，持续时间长（＞3分钟）。醋白上皮浓厚而致密，呈灰白色，乳白色或黄白色，边缘清晰，表面隆起不规则。病变范围广，累及象限多或累及宫口。较CINⅢ“三联证”更异常，点状血管和／或镶嵌粗大而不规则，血管扩张，间距增大。突破镶嵌框架的异型血管，碘试验阴性，芥末黄或土黄色。异型血管：螺旋状﹑发夹状﹑逗点状﹑蝌蚪状等。宫颈浸润癌怀疑浸润癌醋酸反应快、醋白上皮持续时间长（3分钟以上）醋白上皮厚、致密，灰白、灰黄或暗红色，云雾状，猪油状，脑回状。边界清晰或卷曲，表面隆起而不规则，结节不平。病变广泛，累及象限多或整个宫颈，常累及颈管，可堵塞宫颈外口，上皮质脆易脱落，触血或渗血阴道镜图像复杂多样，异型血管明显增多，奇形怪状血管形态、口径、排列、走向及间距极不规则。异常阴道镜检查所见（低度病变）低度病变高度病变45岁孕