驾驶人员换证体检表和申请表

姓名身份证明名称邮寄地址佩戴助听装置□是□否左上肢姓名联系地址医生签字：代理人签字：□本人申请□委托_______________________代理申请下肢委托代理人信息身份证明名称号码电话双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否听力上肢右上肢左耳右耳运动功能障碍□有□无躯干和颈部（医疗机构章）年月日红绿色盲□有□无□是□否□是□否是否矫正机动车驾驶人身体条件证明国籍本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况出生日期性别申请人签字：照片□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除申请人填报事项身高(cm)申请/已具有的准驾车型代号申告事项医疗机构填写事项申请方式申请人信息右眼档案编号辨色力号码联系电话左下肢右下肢视力左眼一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整。二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人填报事项”栏必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生签字。填表说明申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第91号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：　　1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上。　　2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。　　3、辨色力：无红绿色盲。　　4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。　　5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。　　6、下肢：运动功能正常。申请驾驶手动挡汽车，下肢不等长度不得大于5厘米。申请驾驶自动挡汽车，右下肢应当健全。　　7、躯干、颈部：无运动功能障碍。