职业病健康检查表

编号___________________________姓名___________________________单位___________________________单位电话___________________________工号___________________________X光号___________________________填表日期___________________________类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会编制姓名：_______________________性别：______________________身份证号：_______________________婚姻状况：______________________总工龄：_______________________接害工龄：______________________职业危害因素的种类和名称：受检人签名：用人单位签章：年月日年月日一、职业史起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史：三、急慢性职业病史：病名：_________诊断日期：__________诊断单位：_______________是否痊愈：四、月经史：（初潮经期周期停经年龄）五、生育史：现有子女___人，流产___次，早产___次，死产___次，异常胎_____次。六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸_____包/日、共_____年；不饮酒，偶饮酒，经常饮_____ml/日、共_____年。七、其他：八、症状项目年月日年月日年月日1.头痛2.头（晕）昏3.眩晕4.失眠5.嗜睡6.多梦7.记忆力减退8.易激动9.疲乏无力10.低热11.盗汗12.多汗13.全身酸痛14.性欲减退15.视物模糊16.视力下降17.眼痛18.羞明19.流泪20.嗅觉减退21.鼻干22.鼻堵23.流鼻血24.流涕25.耳鸣26.耳聋27.口渴28.流涎29.牙痛30.牙齿松动31.刷牙出血32.口腔异味33.口腔溃疡34.咽痛*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示项目年月日年月日年月日35.气短36.胸闷37.胸痛38.咳嗽39.咳痰40.咯血41.哮喘42.心悸43.心前区不适44.食欲减退45.消瘦46.恶心47.呕吐48.腹胀49.腹痛50.肝区痛51.腹泻52.便秘53.尿频54.尿急55.尿血56.皮下出血57.皮肤瘙痒58.皮疹59.浮肿60.脱发61.关节痛62.四肢麻木63.动作不灵活64.月经异常65.66.67.医生签名*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示九、体征项目年月日年月日年月日一般情况一般状况脉率（次/分）血压mmHg医师签字五官视裸视力LRLRLR力矫正LRLRLR晶体眼底医师签字外耳听左听右鼻口腔咽喉医师签字内科心脏肺肝脾医师签字外科项目年月日年月日年月日甲状腺浅表淋巴结皮肤黏膜医师签字神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医师签字其他医师签字十、化验及其他检查项目年月日年月日年月日血白细胞Χ109/L中性%淋巴%单核%红细胞Χ1012/L红血蛋白g/L血小板Χ109/L尿蛋白尿尿糖红细胞白细胞管型肝功能ALTHbsAg乙肝二对半胸部X线检查心电图B超：肝、胆、脾、肾脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅、汞、锰、氟血：铅尿：δ—氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：β2-微球蛋白全血：胆碱酯酶（u）肺功能FVC%FEV1%FEV1/FVC%十一、体检结果主检医师（签名）体检单位（公章）年月日年月日主检医师（签名）体检单位（公章）年月日年月日主检医师（签名）体检单位（公章）年月日年月日化验及其他检查结果报告粘贴处：