2018中国心力衰竭诊断和治疗指南：建立心衰综合管理体系(1)

《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》建立心衰综合管理体系新指南指导心衰综合管理2中国心衰管理现状及应对策略312目录美国患病率为1.5-2%85岁以上，增至8%一个月内再住院率达25%5年内的绝对死亡率仍为50%欧洲患病率为1%-2%70岁以上，增至10%2/3的收缩性心衰患者病因为冠心病中国患病率0.9%，患病人数超900万ESCGuidelinesforHeartFailure2012.EuropeanHeartJournal,2012,33:1787–1847.2013ACCF/AHAGuidelineforHeartFailure.Circulation,2013,128:e240-e327.心力衰竭流行病学形势严峻目前全球心衰患者的数量高达2250万人，每年200万人的速度递增目前我国有超900万心衰患者，约占全球心衰患者的四分之一我国庞大高危人群：高血压2.7亿、糖尿病9200万、心梗250万心衰已成为我国人口死亡的主要原因之一。顾东风,等.中国心衰流行病学调查及其患病率.中华心血管病杂志,2003,31(1):3-6.我国心衰管理面临的三大挑战Diagram2挑战1难治疗挑战2欠规范挑战3缺管理•心衰患病人群基数大•短期和长期病死率仍较高•再住院率高•BNP/NT-proBNP、UCG检测欠普及•改善预后药物靶剂量达标率不足•我国仍缺一套包含卫生行政部门、医疗机构、医护人员、患者、家属在内的慢性心衰管理体系我国心衰管理形势严峻中国心衰管理现状心衰比其他心脏病：看病及住院更难大医院不愿收住院时间长、治疗效果差、创收效益差患者不愿意到基层医院硬软实力不强、转诊渠道不畅通大量患者得不到良好的有效管理挑战：难管理（缺乏符合中国国情的分级防控体系）慢性心衰处理的关键:疾病管理ESC、AHA、中国心衰诊治指南强调了疾病管理的重要性DiseaseManagementProgram(DMP）CHF治疗的转变：短期血流动力学/药理学措施→长期的、修复性的策略.荟萃分析：疾病管理项目可使心衰患者再入院率↓30%，住院及死亡联合终点事件↓18%。神经内分泌抑制剂为基础的药物可以使心力衰竭年病残率↓30%-50%，生存率↑。问题：临床实践中药物治疗获益并不显著，这与患者管理强度有关心衰患者的管理目标是提供一个“无缝的”医疗保健体系，包括提供医疗保健的社区和医院。最重要的是提供多学科管理方案，有计划地对患者进行随访、健康教育、优化药物治疗、心理支持、增加医疗保健途径，可降低患者出院后的心衰住院率和死亡率。为了达到这个目标，其他服务如心脏康复和姑息治疗，必须整合到心衰患者治疗方案中。2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure2013年美国ACCF/AHA心衰指南强调将HF再入院高风险的患者纳入HF多学科疾病管理项目心衰的多学科合作团队：由心脏专科医生、全科医生、护士、药师、康复治疗师、营养师等组成，按照一定的流程及规范相互协作，对提高心衰诊治水平具有重要作用。再入院风险高的心衰患者推荐多学科参与的管理方案或项目（Ⅰ，B）。（2018年中国心衰指南）针对挑战：中国心衰防控策略分级防控基层为主双向转诊管理和研究平台多学科团队重随访早诊断筛查临床前期早治疗干预危险因素规范诊疗有效管理早期防控制定、推广《心衰指南》建质控体系.我国心衰诊断与治疗指南更新历程演变1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-11953..中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221.4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志,2012,40(6):449-461..5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．200220072010201220142018慢性收缩性心力衰竭治疗建议我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件1急性心力衰竭诊断和治疗指南填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的空缺3中国心力衰竭诊断和治疗指南全面和精确地更新了心衰诊疗的内容，涵盖了慢性与急性心衰、HFrEF与HFpEF5中国心力衰竭诊断和治疗指南NEW!新版指南是在2014版的基础上做的更新，特点可以概括为“新，中，全，实”右心衰竭诊断和治疗中国专家共识专门针对右心衰竭发布的共识4慢性心力衰竭诊断治疗指南引入了慢性心衰链式发展的概念(A、B、C、D四期)，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，完善了我国心衰的流行病学概况2新、中、全、实新版指南助力提高心衰诊疗水平中保持中国特色，充分结合国内有代表性的临床循证医学证据新充分与国际接轨，吸取2014年以来国际上药物和器械的最新研究证据实指南图文结合，便于临床医生的阅读和实践全内容详实，全面涵盖心衰发展的全程诊疗新版心衰指南的总思路&特色中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,等.中华心血管病杂志.2018;46(10):760-789.在《2014中国心衰诊断和治疗指南》的基础上结合国内有代表性临床询证医学证据主要参照《2016ESC急性及慢性心衰诊断及治疗指南》《2017年ACC/AHA/HFSA心衰诊断与治疗指南》强调心衰综合管理以预防为主心衰的随访总思路中国证据中国的心衰相关研究证据，引用中国专家的文章35篇，占总文献的21%洋地黄类药物的推荐（符合中国临床实际）强调优化心衰的管理（适应分级诊疗）关注老年心衰患者高原心脏病特色2018中国心力衰竭诊断和治疗指南的亮点1明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准明确提出心衰新的分型2全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础明确提出慢性心衰的诊断流程3对心衰的早期发现和干预应成为我国心衰防控的重要策略。新增心衰的预防4经ACEI/ARB、β受体阻滞剂等治疗后，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级，仍有症状的HFrEF患者，推荐使用ARNI代替ACEI/ARB推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI)5新指南对慢性HFrEF治疗流程进行了优化更新慢性HFrEF患者治疗流程6本指南首次提出了希氏束起搏（Hisbundlepacing,HBP）可以作为CRT的另一种方法修订了CRT在心衰患者中的应用7新指南强调应尽量缩短确诊及开始治疗的时间更新急性心衰的治疗流程2018中国心力衰竭诊断和治疗指南的亮点•明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。洋地黄类药物的推荐：•新指南要求使用β受体阻滞剂要求逐步达到指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量。β受体阻滞剂：•心衰患者需要长期规范的随访和管理。分级诊疗是我国医改的大趋势，心衰患者的管理需要适合分级诊疗制度的要求，为心衰患者提供连续性诊疗服务。优化心衰的管理：•心衰的发病率和患病率随年龄增加，新指南介绍对老年患者应进行综合评估和多学科管理，有助于早期识别衰弱、抑郁、认知功能下降等情况，以尽量避免其不利影响。关注老年心衰患者：•我国高原幅员辽阔，人口众多，因此在新指南中加入高原心脏病，有助于促进临床医生对其的诊疗和开展相关研究。高原心脏病：•新指南制定过程中检索和评估了中国心衰研究的相关证据，引用了中国相关文章35篇，占总文献的21%。中国证据：卫健委发布心衰分级诊疗技术方案分级防控及双向转诊策略中保持中国特色，充分结合国内有代表性的临床循证医学证据新充分与国际接轨，吸取2014年以来国际上药物和器械的最新研究证据实指南图文结合，便于临床医生的阅读和实践全内容详实，全面涵盖心衰发展的全程诊疗双向转诊制定标准（各级）、转诊流程、畅通转诊渠道分级诊疗制定转诊准转诊流程基层、社区医院心衰防控主防线、“大后方”强基层，有效实现双向转诊初级诊疗、稳定期管理、长期随访三甲医院急性期、疑难危重症、技术支撑及培训三级医院的功能定位•负责新发心衰、急性心衰、疑难危重心衰诊疗•收治下级医疗机构转诊患者•对下级医疗机构医护人员培训和指导；•开展心衰诊治的质控管理•通过医联体、远程医疗等形式，管理心衰患者•为疑难病例提供会诊并协助制订治疗方案主要负责新发及疑难危重心衰的诊疗二级医院的主要功能定位•规范的病情评估与监测、药物治疗、心脏康复•与基层医疗卫生机构共同管理慢性心衰根据自身技术能力提供诊疗服务•对超出自身诊疗能力的患者转至上级医疗机构；•接收三级医院转诊的急性心衰恢复期患者、重症心衰病情稳定期患者、诊断和治疗方案已明确的新发心衰患者实施双向转诊：主要负责稳定心衰患者的诊疗二级及以上医院的具体服务流程三级医院二级医院为病情不稳定、疑难危重的心衰患者提供服务依据疾病诊疗指南及相关规范诊断并制定个体化、规范化的治疗方案基层医疗卫生机构的功能定位及流程具体功能：•心衰防治宣教•识别高危及疑似患者、稳定期实施基本治疗及长期随访•双向转诊机制为病情稳定的患者提供服务主要负责心衰的防治宣教及长期随访•推荐心衰患者进行常规的有氧运动，以改善患者功能能力和心衰症状•推荐稳定性HF-REF患者进行常规的有氧运动，以降低心衰住院风险•推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率•接受最佳治疗的稳定性心衰患者，可转诊至基层医疗中心进行长期随访，监测治疗的疗效、疾病进程以及患者的依从性•既往有心衰住院史的症状性心衰患者，可使用无线植入式血流动力学检测系统来监测肺动脉压以减少心衰再入院风险•症状性HF-REF患者(LVEF≤35%)，可以使用以ICD为基础的多参数监测仪，以改善临床结局PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.基层医院/社区的管理基层医院/社区的管理建立基层/社区心衰患者的电子档案；根据患者情况主动家访或电话随访，并随时与综合医院专科医生取得联系；采用专题讲座、个体指导和病例介绍等形式，多途径引导和教育患者；让患者调整饮食及生活习惯、坚持每天记尿量称体重；引入心脏康复理念，在社区建立小型心脏康复中心，请专业的康复训练师指导病情稳定的心衰患者适当进行康复活动；组织同病患者群体活动，增进其交流。新指南指导心衰综合管理2中国心衰管理现状及应对策略3124目录遵循指南，以患者为中心，加强心衰综合管理优化管理患者教育以指南为导向•药物、非药物•合并症•运动康复•再入院风险高的心衰患者推荐多学科参与的管理方案或项目（Ⅰ，B）•稳定期、失代偿、终末期•住院前、中、后•随访频率、内容流程化•提高患者的自我管理能力和药物依从性，有助于其改善生活方式（Ⅰ，B）多学科团队以患者为中心多学科合作团队构成心脏专科医生全科医生护士药师康复治疗师营养师……多学科合作团队中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组.中华心血管病杂志.2018;46(10):760-789.按照流程及规范相互协作；长期配合；良好的沟通，应定期培训研究显示：多学科管理规范心衰治疗，同时改善患者预后孙强,等.临床心血管病杂志.2016;32(9):934-938.69.5%57.1%50.0%86.4%76.3%69.5%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%BBACEIMRA比例心衰药物使用情况常规组多学科管理组间P＜0.0546.6%30.4%27.1%13.6%0%10%20%30%40%50%地高辛CCB比例%61.4%26.5%62.7%28.9%43.2%14.8%52.3%11.4%0%10%20%30%40%50%60%70%主要终点心衰死亡全因入院心衰恶化再入院发生率心衰患者终点事件发生情况常规组多学科管理心衰长期管理方案应覆