病例讨论麻醉

病例讨论•某患，女，50岁，58㎏。以“头晕2年，视物模糊1年，行走不稳5月”为主诉入院。诊断为左小脑占位，拟于在全麻下行左小脑占位切除术。•一般情况：患者自诉体健，无高血压，冠心病，糖尿病病史，无药物及食物过敏史，无手术及麻醉史。•实验室检查:RBC：4.5×1012/L，HB148g/L,PLT:295×1012/L。血清钾3.8mmol/L，钠141mmol/L，氯104.9mmol/L.，钙2.55mmol/L.，血糖：4.17mmol/L。心电图检查为正常心电图，肝肾功及凝血三项均为正常。•MRI示占位为6.3㎝×5.3㎝×4.9㎝手术及麻醉情况•患者入室，心电监护，开放静脉，给予戊乙奎醚0.5mg。Bp:134/76mmHg,HR:72bpm,SpO2:98％。•9:15麻醉诱导•吸氧去氮后，给予咪达唑仑2mg，芬太尼0.3mg，阿曲库铵45mg,依托咪酯12mg，4分钟后插7.0钢丝管，22cm，过程顺利。后行右颈内静脉置管，过程顺利，深度12cm。期间Bp:100-120/60-75mmHg,HR:55-70bpm,SpO2:100％•9:40-10:00摆俯卧位。期间给予地塞米松10mg，氟比洛芬酯50mg。血流动力学平稳。•10:10手术开始，给予头孢米诺钠2.0g•10:10-15:00手术行约5小时，全凭静脉麻醉，异丙酚采用10-8-6原则，瑞芬太尼0.1-0.15ug/kg/min之间调整，每一个小时追加阿曲库铵10mg,Bp:85-110/50-65mmHg,HR:60-75bpm,SpO2:100％。术中大概失血2000ml，补充晶体液1250ml，琥珀酰明胶1500ml，悬浮红细胞3U，血浆600ml，给予葡萄糖酸钙1g。尿量600ml•13:30动脉血气分析示：PH7.37，PCO234.5mmHg，PO2221mmHg，HB90g/L,HCT27.9%,血清钾4.0mmol/L，钠140mmol/L，钙1.13mmol/L.，血糖：6.9mmol/L,乳酸1.4mmol/L,BE-4.7。•15:00,术者在术野使用蛇毒血凝酶2支，同时，输入悬浮红细胞1U。•15:15,BP89/55mmHg,HR62次/分，术者要求提升血压，观察术野是否出血，给予多巴胺1mg。立即测血压，74/45nnHg,HR62次/分。立即通知上级医生，给予麻黄素6mg，血压为62/40mmHg，HR62次/分，气道压由22cmH2O上升至31cmH2O。给予麻黄素24mg，血压70/45mmHg,HR130次/分。分次给予去氧肾上腺素共200ug，无效,血压最低降至46/25mmHg。观察患者皮肤无任何改变。术中突发低血压可能的原因？这时应该如何处理？•检查袖带，无故障。给予地米20mg。•15:20，急查静脉血气：PH7.28，PCO246.8mmHg，PO277mmHg，HB96g/L,HCT30%,血清钾4.0mmol/L，钠140mmol/L，钙1.23mmol/L.，血糖：8.0mmol/L,乳酸1.4mmol/L,BE-5。•通知主任医师，上级医生指示，停止输血，加快输液，给予肾上腺素5ug，同时给予西地兰0.4mg,血压升至70/40mmHg，遂间断给予肾上腺素5ug/次，并持续泵入肾上腺素0.3ug/mg/min，给予氢化可的松100mg静滴，血压逐渐上升，最高达130/90mmHg,心率降至90次/分。•清理呼吸道，无明显分泌物给予阿曲库铵10mg。查静脉血气，PH7.28，PCO251.5mmHg，PO272.6mmHg，HB118g/L,HCT36.4%,血清钾3.0mmol/L，钠142mmol/L，钙1.15mmol/L.，血糖：11.8mmol/L,乳酸3.1mmol/L,BE-3.3。给予NaHCO3100ml。肾上腺素0.1-0.3ug/kg/min持续泵入，血流动力学稳定，血压波动在85-120/50-65mmHg,HR70-85次/分，气道压降至21cmH2O，手术继续。•17:20,手术结束，停用肾上腺素，血压维持在120/67mmHg左右，自主恢复呼吸，吸空气SPO2维持在96%，17:40病人清醒，拔出导管，观察20min,18:00出室。•回病房后，血压136/78mmHg，HR80次/分，SPO298%。讨论术中发生低血压原因？针对此病例最可能的原因有哪些？如何判定和处理1麻醉药或麻醉因素2手术操作因素3神经反射性低血压4肾上腺皮质功能衰竭5过敏反应6患者自身因素围手术期的药物过敏•小概率事件•病人处于镇静或麻醉状态（无主诉）•病人全身覆盖手术单（失去皮肤症状）•误以为是麻醉药物的正常副作用如何判定为药物过敏?过敏三联症：皮疹休克气道痉挛水肿可单独出现也可能并存•87548582.snap•29430133.snap•49995122.snap3发生过敏反应时，你将如何系统救治？4围术期所使用的哪些药物可引起过敏反应？针对此病例重点考虑哪些药物公认的定义是给药后半小时发生的过敏反应都可能与该药有关过敏反应前半小时内首次应用药物蛇毒血凝酶？？红细胞悬液？•16166536.jpg26720825.jpg•26720825.jpg•18150993.jpg•78639965.snap•73553156.jpg•33454700.jpg5如果术中出现过敏反应，术毕是否可以拔管？担心什么问题？