对未确定侵袭性真菌病的思考及诊断

中国侵袭性真菌感染工作组最早于2005年制定指南草案，并先后修订3次[1,2,3]。前3版指南中诊断标准以欧洲癌症治疗与研究组织(EORTC)2002版标准[4]为参考；随着EORTC2008版标准[5]的修订，中国侵袭性真菌感染工作组于2013年对血液病患者侵袭性真菌病(invasivefungaldisease,IFD)诊断指南进行了修订[6](以下简称第4版指南)，较为显著的变化是增加了未确定IFD分类。这一概念的提出具有一定创新性，但同时也有一定的挑战性。现将对如何理解未确定IFD以及这一新的分类有何意义进行探讨。一、未确定IFD概念产生的背景国外权威组织EORTC于2002年制定了侵袭性真菌感染(invasivefungalinfection，IFI)诊断标准，并于2008年进行了修订。EORTC2002版标准和2008版标准都分为确诊、临床诊断及拟诊3个级别。IFD的诊断都要求有宿主因素、临床标准、微生物标准3个要素，根据不同要素的组合形成不同的诊断级别。EORTC2008版标准与2002版相比，有几点比较大的变化。首先是临床标准中取消次要诊断标准，临床症状/体征以及非特征性计算机断层扫描(CT)征象不再作为诊断证据。另外，IFI到IFD的概念转变，拟诊IFD首先必须要求有器官损害证据，单纯病原学证据不足以诊断IFD。这些变化使得EORTC2008版标准更为严格，对于诊断IFD的证据可靠性要求更高。同时，很可能存在一部分IFD因为无法达到诊断标准而被漏诊。一项研究回顾性分析了2005–2009年间血液肿瘤患者的589次高危病程[7]，分别采用EORTC2002版及2008版标准进行IFD的分级诊断，结果显示，应用2008版标准后，IFD的诊断率(确诊＋临床诊断＋拟诊)由30%变更为6.45%，下降了78%；80.6%的拟诊IFD及75%的临床诊断IFD均变更为无法分类(non–classifiable)。这里的无法分类指那些无法除外IFD但又达不到EORTC诊断标准人群。这就给临床医生带来了一定的困惑，对于这一群患者是否需要进行抗真菌的治疗？事实上，无论国内外，在接受抗真菌治疗的患者中，最终能够诊断IFD的比例较低。那么为什么EORTC不给这群患者形成一个新的分类呢？EORTC明确指出，该诊断标准的确立是为了指导临床研究，以提高不同研究之间的可比性以及研究对象的一致性，而并非用于指导临床。因此，不符合EORTC诊断的患者并不代表不存在IFD，也不代表不需要抗真菌治疗，尤其是前面所说无法分类的患者。而中国侵袭性真菌感染工作组制定指南的目的还希望规范中国血液科医生在真菌诊治领域的诊疗行为，为临床医生抗真菌实践提供总体性建议。因此，在制定第4版指南时，中国侵袭性真菌感染工作组经过充分讨论，最终增加未确定IFD这一分类，这一分类覆盖了前面所说的无法分类患者，赋予了临床实践中抗真菌治疗充分的理论支持。二、未确定IFD的含义未确定IFD是指不符合确诊、临床诊断、拟诊标准，但不能除外存在IFD，是介于明确的IFD和无IFD之间的灰色区域，是一群具有异质性的患者，实际上包含可能的IFD和非IFD。以肺部侵袭性曲霉病(IPA)为例，包含3类：(1)非特异性CT病灶，有微生物证据；(2)非特异CT病灶，无微生物证据；(3)有微生物证据，但CT无病灶[8]。提出未确定IFD概念的意义在于：从临床实践角度为抗真菌治疗提供支持；随着新的证据出现，可能重新被划分为IFD或非IFD；确诊、临床诊断、拟诊的可靠性已经较好，将来探讨新的诊断方法将主要集中在未确定IFD人群。三、如何增加未确定IFD的确定性1．新的检测手段或联合多种手段：除目前广泛使用的1，3–β–D葡聚糖检测(G试验)/半乳甘露聚糖检测(GM试验)外，PCR方法具有良好的应用前景。PCR检测尽管由于标准化的问题尚未被指南采纳，但大量的数据已经显示其具有较好的敏感性和特异性[9,10]。由于PCR和GM检测的靶物质不同，因此联合这两种方法可能有助于提高侵袭性曲霉病(IA)的诊断准确率[11]。Musher等[12]的研究显示联合两种方法检测肺泡灌洗液，敏感性可高达100%。Millon等[13]则进一步建议GM首次阳性时利用同一份标本进行定量PCR的检测可以增加IA诊断证据。Florent等[14]对167例接受预防性抗真菌治疗的患者进行PCR和GM检测，在55例IA中，PCR和GM联合时可将敏感度和阴性预测值分别提高到83.3%和97.6%。北京大学血液病研究所既往数据显示，两种方法同时阳性能提高诊断的准确率；而当两种检测结果同时为阴性时，有助于除外IFD，可减少不必要的经验性抗真菌治疗，以及由此带来的药物毒性和治疗费用[11]。定量PCR方法和GM方法在IA的诊断中可以互为补充，两种诊断方法的联合可以明显提高IA的诊断准确率。新检测手段的出现也将使得部分未确定IFD患者的确定性增加，增加其IFD诊断的明确性，或增加其不是IFD的明确性。当然，存在的问题在于，由于诊断分类的变化，这些研究中并没有单独在未确定IFD级别中的数据，对此我们需要进一步的数据来支持这个观点。另一方面，如果多种检测手段均无阳性发现，可以提高IFD阴性除外价值。北京大学血液病研究所的一项回顾性分析显示，在接受抗真菌治疗的患者中，如高分辨CT(HRCT)及GM均阴性者，仅18.2%(10/55)经验性治疗有效[15]，提示两者均阴性者排除IFD的可靠性较强，尤其是连续阴性。2．结合影像学特点：新的诊断标准中，仅HRCT表现为边界清楚的实变空洞空气新月征时可作为临床标准，而其他非特征性病灶均不能作为IFD的诊断依据。然而，IFD患者中具有特征性影像学改变的比例很低；大量真正的IFD由于缺乏特征性影像学改变而被漏诊；此外，对于基线CT征象的研究显示，非特异性CT表现所占比例较高[16]。研究显示，IA患者CT初始表现常常为非特征性改变，其影像学改变是一个动态的演变过程[17]。曲霉菌在被吸入至气道、肺泡后，首先引起的病理改变是气道上皮的炎症，气道及肺泡免疫细胞(中性粒细胞及巨噬细胞)做出免疫反应；随着曲霉菌的进一步繁殖，侵入血管，形成血管栓塞、坏死。气管期所表现主要为非特异性的影像学改变，如树发芽征、磨玻璃影等；而血管期则表现为晕征、空气新月征、空洞等影像学病灶。因此影像学的改变不仅与时相有关，也与其免疫状态有关。有研究认为，粒细胞缺乏患者更易出现血管侵袭性病灶，而非粒细胞缺乏患者则更易出现气管性征象[16]。研究显示，对于具有气道侵袭性征象的患者，肺泡灌洗液中GM阳性和病原阳性的比例较高。因此具有气道侵袭性IPA影像者也应高度怀疑IFD。3．结合危险因素评估：虽然同为未确定IFD，但在不同的高危人群中其真正为IFD的概率是不同的。在具有高危因素特别是多个高危因素的患者中，发生真正IFD的几率更高。随着研究的不断进展，新的IFD危险因素不断被发现。除了传统的临床相关危险因素，如粒细胞缺乏、移植物抗宿主病(GVHD)等，固有免疫多态性(遗传易感性)也被认为可能是发生IFD的高危因素，比如TNFα多态性、dectin–1多态性等[18]。此外，不同的单位、地区、移植模式可能也存在差异，应该通过分析本地区数据，建立符合本单位条件的危险分层系统。北京大学血液病研究所采用的非体外去除T细胞单倍体移植在治疗白血病方面取得良好的效果，目前该体系已经推广至全国多个血液中心。Sun等[19]发现，在该体系下，疾病高危状态、GVHD、血小板植活时间17d是发生IFD的危险因素，同时具有2～3个危险因素者IFD的发生率可以高达30%以上。另外，单倍体移植后IFD发生率显著高于同胞相合移植[20]。因此，尽管同样诊断为未确定IFD，但具有不同危险因素者对其关注度应该有所不同。比如，基础状态为单倍体移植后急性GVHD期间和同胞相合移植术后半年的两个患者，其发生IFD概率明显不同。四、关于未确定IFD治疗策略的思考目前诊断为IFD者总体的治疗策略包括：基于危险因素者为预防，基于广谱抗菌药物治疗无效的粒细胞缺乏伴发热症状者为经验性治疗，基于一定证据者为诊断驱动治疗，而基于明确的诊断(确诊或临床诊断)者为目标治疗。第4版指南对于未确定IFD的治疗原则建议参考经验性治疗，但是这一建议目前还没有太多的数据支持。中国CAESAR研究显示，在接受抗真菌治疗的患者中84.3%为经验性治疗，这也反映了临床医生在实战中侧重于参考经验性治疗[21]。此外，法国的一项研究显示，无法分类IFD与拟诊IFD的病死率相同，提示这一群患者应该给予积极的抗真菌治疗[22]。如前所述，未确定IFD具有异质性，既可能包含真正的IFD，又可能包括非IFD，因此如果能够进一步区分、分层，则可能进一步降低经济代价以及脏器毒性。这群患者目前总体可以根据影像学和微生物证据再分为3类，而这3类患者治疗策略应当有所不同。在针对Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类患者时，应该各自有所侧重。笔者认为：Ⅰ类患者其诊断可靠性比较接近临床诊断和拟诊，应该根据微生物学检测结果进行有针对性的选择，比如曲霉菌倾向于参考IA的目标治疗；Ⅱ类患者和Ⅲ类患者的药物选择可以参考经验性治疗，以安全性、抗菌谱广为原则。必须注意的是，诊断驱动治疗策略强调的是治疗选择应该基于诊断的级别及可靠性。由于诊断的级别可能随着新证据的出现而呈动态变化，因此在确立或排除IFD诊断的过程中均应强调连续监测、反复寻找证据。五、展望尽管第4版指南创新性地提出了未确定IFD的概念，但其内涵仍需要进行深入阐述。未确定IFD存在一定异质性，如何进一步分层诊断是将来需要解决的问题。此外，对于未确定IFD的治疗策略、治疗药物选择，目前研究数据十分有限，未来的研究需要予以关注。参考文献[1]中华内科杂志编辑委员会．血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J]．中华内科杂志，2005，44(7)：554–556.[2]《中华内科杂志》编辑委员会．血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(修订版)[J]．中华内科杂志，2007，46(7)：607–610.[3]中国侵袭性真菌感染工作组．血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(第三次修订)[J]．中华内科杂志，2010，49(5)：451–454.[4]AsciogluS,RexJH,dePauwB,etal.Definingopportunisticinvasivefungalinfectionsinimmunocompromisedpatientswithcancerandhematopoieticstemcelltransplants:aninternationalconsensus[J]．ClinInfectDis,2002,34(1)：7–14.[5]DePauwB,WalshTJ,DonnellyJP,etal.ReviseddefinitionsofinvasivefungaldiseasefromtheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupandtheNationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseasesMycosesStudyGroup(EORTC/MSG)ConsensusGroup[J].ClinInfectDis.2008,46(12)：1813–1821.[6]中国侵袭性真菌感染工作组．血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第四次修订版)[J]．中华内科杂志，2013，52(8)：704–709.[7]TsitsikasDA,MorinA,ArafS,etal.Impactoftherevised(2008)EORTC/MSGdefinitionsforinvasivefungaldiseaseontheratesofdiagnos