转氨酶升高处理及保肝药物介绍

转氨酶升高的意义及保肝药物介绍消化内科2020年7月第一部分•肝脏的功能•肝功能损伤的临床表现第二部分•肝功能判读•常见保肝药分类及应用一肝脏的功能代谢功能1.糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将它合成肝糖原贮存起来；当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供机体利用。2.蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官；γ球蛋以外的球蛋白﹑酶蛋白及血浆蛋白的生成﹑维持及调节都要肝脏参与；氨基酸代谢如脱氨基反应﹑尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。3.脂肪代谢：脂肪的合成和释放﹑脂肪酸分解﹑酮体生成与氧化﹑胆固醇与磷脂的合成﹑脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行。4.维生素代谢：许多维生素如ABCD和K的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。5.激素代谢：肝脏参与激素的灭活，当肝功长期损害时可出现性激素失调。肝脏的功能二.胆汁生成和排泄：胆红素的摄取﹑结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造﹑分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。三.解毒作用：机体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物﹑毒素、药物的代谢和分解产物均在肝脏解毒。四.免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬﹑隔离和消除入侵和内生的各种抗原。五.凝血功能：几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在机体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。其它：肝脏参与肌体血容量的调节﹑热量的产生和水、电解质的调节。二肝功能损伤的临床表现水电解质紊乱------------（低钾血症）代谢障碍---------------（低蛋白、低血脂、低血糖）凝血功能障碍------------（PT延长）胆汁分泌和排泄障碍-------（黄疸）生物转化功能障碍---------（毒素代谢障碍）激素灭活减弱------------（肝掌、蜘蛛痣）三肝功能判读•反映肝细胞受损及严重程度的指标：○谷丙转氨酶ALT（GPT）、谷草转氨酶AST（GOT）、腺苷脱氨酶（ADA）、胆碱酯酶（CHE）、乳酸脱氢酶（LDH）等。•反映胆汁排泄、分泌及解毒功能的指标：○总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆酸（TBA）、血氨（NH3）。肝细胞损害时，其排泄、分泌、运输及解毒功能出现障碍，造成血液中TBIL、DBIL、TBA和NH3浓度升高。•反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标：○总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、胆碱酯酶（CHE）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTa）•反应胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（ALP）、r-谷氨酸转肽酶（GGT）肝细胞异常增生的指标甲胎蛋白（AFP），异常凝血酶原（PIVKAII）反应肝脏慢性炎症和纤维化的指标III型前胶原氨基肽（PIIIP)、IV型胶原（IV/PC）、层黏蛋白（LN）、透明质酸（HA）转氨酶是一组参与细胞内蛋白质代谢的氨基转移酶，几乎存在于所有器官和组织细胞中，以肝脏含量最为丰富。人体内转氨酶有20多种，临床用于血清学诊断的主要为丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST）。一、血清转氨酶特性及分布血清转氨酶分布ALT存在于细胞浆中，以肝细胞含量最多，心肌细胞次之。肝脏内ALT含量约为血清中的100倍，浓度比血清中高1000～5000倍。AST60％位于线粒体，其余在胞浆，在人体各组织细胞中的含量由高到低依次为心、肝、骨骼肌、肾脏和胰腺等。ALT和AST可分布于血清和体液中，正常时两者活性基本相近。正常肝脏组织中ALT／AST比值约为2.5，在血清中ALT／AST比值约为1.15pH、底物、浓度、保温时间、作用温度和试剂质量等因素均可影响酶的测定。标本明显溶血、过度疲劳、剧烈活动等可使酶活性增高。年龄、妊娠和进餐：对转氨酶活性影响不大.性别：健康成年男性转氨酶活性可能略高于女性ABCC不同BMI指数亦不同，BMI指数越高，ALT值越高C影响转氨酶活性的因素过度饮酒者转氨酶偏高，而常饮咖啡和五味子制剂则降低血清ALT活性。高糖饮食、应用红霉素和对氨基水杨酸、DKA者血清AST活力偏高；抗凝剂、吗啡类和阿司匹林等药物可影响实验检测结果。氮质血症者AST偏低。02030104影响转氨酶活性的因素肝源性疾病非肝源性疾病导致转氨酶增高的因素导致转氨酶升高的常见肝脏疾病感染相关性肝病嗜肝细胞病毒：○甲乙丙丁戊型肝炎病毒非嗜肝细胞病毒感染：○EB病毒（EBV）○巨细胞病毒(CMV)其他：肺炎支原体、轮状病毒、肠道病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒等，以及一些细菌及寄生虫。全身性疾病的肝损伤○自身免疫性肝炎(AIH)○IgG相关性疾病○结缔组织○病的肝损伤肝豆状核变性血色病代谢缺陷尼曼－匹克病戈谢病Wolman病脂代谢障碍肝糖原累积症半乳糖血症遗传性果糖不耐受糖代谢障碍酪氨酸血症Citrin蛋白缺乏症α1-抗胰蛋白酶缺乏症氨基酸代谢障碍遗传代谢性肝病1淤血、缺血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血压、手术2肝硬化、肝癌、浸润性肝病、肝脓肿、多囊肝、肝纤维化其它病因导致的肝损伤心肌损害肺栓塞肾小球肾炎肌肉疾病再障、溶贫、MDS甲状腺功能亢进症导致转氨酶升高的非肝源性疾病少见情况：巨分子AST血症1临界升高1.5倍的正常值（1.5ULN）2轻度升高1.5～5倍的正常值（1.5～5ULN）3中度升高正常值的5-10倍（5～10ULN）4重度升高正常值的10倍以上（10ULN以上）转氨酶升高的分类ALT、AST升高怎么办当ALT、AST轻度升高＜2～5ULN，若表现为没有临床症状，ALB、PT、TBIL等相关指标正常，可随访观察。若反复检查升高，则应进一步检查评估：首先予以病史、体检、肝炎系列、B超等检查评估：①全部正常：考虑肝外原因，如果仅AST升高须进一步排除肝占位或胆道疾病。②部分异常：肝炎标志物(+)：考虑相应疾病；肝炎标志物（-）：进一步询问有无饮酒、用药、肥胖、糖尿病等因素，如有予以戒酒、停药、控制血糖、体重，3～6个月后复查。ALT、AST升高怎么办若无以上因素或控制相关因素后仍然持续异常，则考虑少见疾病：1.自身免疫性肝病：通过蛋白电泳、自身抗体（ANA、SMA、LK1-MA）、AKP、γ-GT以及性别、年龄、肝活检等因素综合评分诊断。2.血色病：通过血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、HFE突变检查等明确。3.肝豆状核变性：血铜兰蛋白、血清铜、尿铜、肝活检铜定量、K－F环等检查。ALT、AST升高怎么办4.甲亢：血T3、T4、FT3、FT4、TSH检测。5.非嗜肝细胞病毒感染：EBV、CMV、HSV。6.α1-抗胰蛋白酶缺乏症：血清α1-抗胰蛋白酶浓度、α1-抗胰蛋白酶表型检测等。7.肝脏淀粉样变等等。[常见保肝药物]促进能量代谢、矿物质类降酶类中草药解毒类抗炎类促进肝细胞再生类利胆类常见保肝药分类一、解毒类可以提供巯基、葡萄糖醛酸，结合体内自由基，对抗氧化剂对硫的破坏，保护肝细胞中含硫基的蛋白和酶，增强解毒功能。N-乙酰半胱氨酸还原型谷胱甘肽与体内过氧化物和自由基结合，对抗氧化剂对巯基的破坏，保护细胞中含巯基的蛋白和酶，对抗其对脏器的损伤。不能与VitB12、VitK3、抗组胺药、磺胺、四环素混用。硫普罗宁可以提供巯基、解毒、抗组胺和清除自由基，保护肝细胞。口服易吸收，肝脏代谢，大部分由尿排出。不良反应：过敏、消化道反应；味觉异常、蛋白尿、粒细胞减少等。禁忌：过敏、重症肝病、肾病、妊娠及哺乳妇女；慎用：儿童、应用青霉胺有严重不良反应者。本品宜饭后服，多饮水。二、抗炎类本类药物口服吸收不完全，不受食物影响，主要经胆汁排出。常见副作用有低钾、水钠潴留、浮肿。严重低钾或高钠血症、充血性心力衰竭和肾功能衰竭者禁用，妊娠妇女和新生儿慎用。静脉给药宜以葡萄糖液溶解。有类激素作用，具有抗炎、保护肝细胞、改善肝功能的作用主要为甘草甜剂，从中草药中提取，有效成分有18α、18β两种异构体，α体抗炎、激素样作用强于β体。第一代为甘草甜素（已经不用）第二代为β体甘草酸铵盐类第三代为αβ体混合制剂、甘草酸二胺为代表第四代为纯α体制剂，异甘草酸镁三、促进肝细胞再生类多烯磷脂酰胆碱是以大豆中提取的粗制磷脂物质精制而成，是细胞膜的重要组成部分，促进肝细胞膜再生、协调磷脂和细胞膜功能、降低脂肪侵润。多磷脂酰胆碱口服静脉给药代谢吸收迅速，经肝脏代谢自尿排出。本品含甲苯，禁用于新生儿，妊娠前3个月慎用。不良反应少见，口服剂量大可导致腹泻，极少数过敏。口服应餐后；静脉用药应以不含电解质溶液稀释。促肝细胞生长因子四、利胆类腺苷蛋氨酸是人体所有液体中的活性物质，解毒、稳定肝细胞膜、防止胆汁淤积。熊去氧胆酸是正常胆汁的异构体，可增加胆汁分泌，抑制肝脏的胆固醇合成，减少肝脏脂肪，松弛Oddi括约肌促进胆汁排泄。严重肝功能不全、胆道梗阻、妊娠、哺乳期妇女禁用。茴三硫分泌性利胆药，不增加肝脏负担，本品能增加肝脏谷胱甘肽水平，增加肝细胞活力，促进胆汁分泌。五、促进能量代谢类维生素：Vitc、VitE、复合VitB等VitK参与合成肝脏凝血酶原促进肝脏合成凝血因子辅酶类：肌苷、ATP、FDP六、降酶类均为合成五味子丙素时的中间体，解毒四氯化碳和某些致癌物质。主要降低ALT常用的有联苯双酯突出优点是降酶效应迅速，应用方便，罕见不良反应禁忌：肝硬化、孕妇、哺乳期注意：不能突然停药七、中草药祖国医学对急慢性肝病的治疗均有独到之处五味子、茵陈等药物均有明显保肝降酶的功能许多方剂安全有效茵栀黄：茵陈、栀子、黄芩、金银花水飞蓟宾：清除自由基、抗脂质过氧化，保肝降酶，抗纤维化保肝药物的选择2一、病毒性肝炎：急性病毒性肝炎多为自限性经过，保肝药物应用宜遵循简单、安全原则，忌大量、多种联用。急性期注意保证休息，给予合理的饮食，戒除烟酒，保肝利胆退黄药物等综合疗法。慢性病毒肝炎病程迁延，病毒难于清除，肝脏损伤与自体免疫反应相关，保肝治疗是主要手段。此时选用抗炎保肝药物更为适当，适当辅以营养补充类药物和中草药。比如予甘草酸苷、维生素类、多烯磷脂酰胆碱等，许多中药方剂也有辅助治疗效果，一般选一种即可。二、自身免疫性肝病：AIH需要应用激素和免疫抑制剂，保肝药物选用有类激素作用的抗炎类为佳，如甘草酸二铵、甘草酸苷等。PBC、PSC多有胆汁淤积表现，须加用利胆药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸。发病机理包括药物直接损伤肝细胞和超敏反应等，可伴肝内胆汁淤积，重症可应用糖皮质激素，较轻者选抗炎类如甘草类和利胆药物为主；同时可加用解毒类药物如还原型谷胱甘N-乙酰半胱氨酸等，减轻药物毒性，促进药物排出。三、药物性肝损伤：四、脂肪肝、酒精肝肝细胞内脂肪堆积，或酒精摄入过多造成肝脏损伤，多因不良饮食生活方式导致，以低脂肪饮食、戒酒等为主，肝功能异常明显者，可应用必需磷脂类如多烯磷脂酰胆碱等，熊去氧胆酸也可以试用。五、遗传代谢性肝病：肝豆状核变性，过多铜沉积于肝组织，应用青霉胺等。0102血色病：放血治疗及去铁胺等。03胆红素升高的家族性胆汁淤积分为进行性家族性肝内胆汁淤积症（PFIC）和良性复发性肝内胆汁淤积症（BRIC），各种药物效果均不理想。六、其它疾病伴发肝损害：如全身重症感染、非嗜肝细胞病毒感染等，治疗原发病为主，保肝治疗参考急性病毒性肝炎。淤血肝以改善肝脏血循环为主，可予还原性谷胱甘肽、多烯磷脂胆碱等。不建议使用甘草制剂，因其可能导致水钠潴留、低血钾、高血压。病毒性肝炎，保肝治疗后是肝脏炎症的缓解，但病毒感染依然存在。每次用药应选用1-2种，以免加重肝脏负担。肝功能正常后逐渐减量或停药，最好维持肝功能正常3月左右。保肝药物应用的原则Thanks！