变换体位实践指南

变换体位实践指南变换体位的目的是使患者感到舒适，预防皮肤长时间受压或变换体位不当形成压疮，同时可以将不能起床和行动的患者安全舒适地送到检查和治疗科室及手术室等。一、评估1．目的在操作前首先要评估患者的问题和需求，判断患者能否自主变换体位，是否需要帮助，使用何种工具协助。2．评估内容检查患者的一般状况、意识状态、活动能力、治疗需求、有无压疮发生的危险等。3．评估方法患者的一般状况评分标准采用Zubrod-ECG-WHO(ZPS)标准：正常活动记0分；有轻度不适症状，但可自由活动记1分；白天卧床时间不超过50％记2分；白天卧床时问超过50％记3分；卧床不起记4分(陈龙邦，2004)。患者意识状态的评估主要依据沟通交流，根据患者的语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时通过观察瞳孔对光反应、角膜反射、对强刺激的反应、肢体活动等来判断其有无意识障碍及其程度。意识障碍分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等程度(殷磊，2002)。患者的基本日常生活活动(ADL)能力是在每日生活中与进食、穿衣、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动的能力。采用修订BarthelADL。指数评定量表来评估，满分为l00分。ADL能力缺陷程度分为：0～20分=极严重功能缺陷；25～45分=严重功能缺陷；50～70分=中度功能缺陷；75～95分=轻度功能缺陷；100分=ADL自理。患者的治疗需求根据医嘱安排决定，如因疾病需要或某些特殊治疗需强迫体位的患者、一些不能自主变换体位但需要外出检查或治疗的患者都是需要帮助的对象。患者是否有压疮发生的危险根据Braden评分结果决定，详见相关章节。二、问题分析根据评估的结果，对卧床时间白天超过50％的患者，以及Braden评分≤12者，或者有意识障碍的患者，没有能力或因病情及治疗需要不能自主变换体位的患者，均需制定变换体位的计划，协助患者改变体位，预防压疮发生。三、措施根据患者的需求可以选择不同的变换体位的方法，但在调整和变换体位时，需使用升降装置和正确的技术(证据水平=C级)，例如能升降的转运床优于固定高度的平车，这样有利于减少因操作不当引起的并发症。卧床不起的患者有较高的压疮发生风险，如无禁忌证，建议每2h变换一次体位，需要拟定变换体位计划表(证据水平=C级)。选择侧卧位时需采取30°斜侧卧位，避免直接压迫骨眭隆起(证据水平=C级)。1．30°斜侧卧位根据力学平衡原理，患者30°斜侧卧位时增加了身体与床面的接触面积，皮肤单位面积所承受的压力下降，身体比较舒展，患者更加安全舒适，可以有效减轻或避免骨隆安部位的受压。操作要点见附1。2．床面移动法协助已滑向床尾但无法自己移动的患者移向床头，使患者舒适。根据循证依据，如无禁忌证，应尽量保持患者下肢抬高30°位(证据水平=C级)，以免下滑。(1)单人挑助患者移向床头法：用于能配合的患者。(2)双人协助患者移向床头法：用于病情较重或较胖的患者。3．半卧位法当前指南建议：机械通气的患者需保持床头抬高30°～45°的半卧位，以预防误吸和呼吸机相关肺炎。Peterson等从l5名志愿者(14名男性，l名女性)中测试了床头抬高0°、l0°、20°、30°、45°、60°、75°时尾骶部皮肤所承受的压力，受影响的区域被定义为表面压力32mmHg，而且随床头抬高角度增加而加大。结果发现尾骶部皮肤的峰压力随床头抬高而增加。当床头抬高30°、45°、60°、75°时都有压力的明显上升，显著大于平卧位时的压力。抬高床头45°、60°、75°时其受影响区域明显大于平卧位和30°角度的压力。因此认为：当床头被抬高50°～60°时发生剪切力的危险性增加。建议：如无特殊禁忌，半卧位角度应≤30°，时间≤30min。因病情需要半卧位角度30。且时间30min者，需采取有效的局部减压措施，并每2h检查一次尾骶区皮肤，如有发红需及时采取减压措施，以免发生剪切损伤。4．协助患者下床法适应证：Zubrod-ECOG-WHO(ZPS)评分l～3分(有轻度不适症状至卧床时间白天超过50％)患者；或ADL评分50～70分(中度功能缺陷)和75～95分(轻度功能缺陷)患者；或意识清楚，能够在他人帮助下进行室内活动，如大手术后72h(或更长时间)的患者、久病卧床患者等。5．协助患者坐轮椅活动坐轮椅活动包括帮助患者从床上移至轮椅、推患者坐轮椅去目的地检查或治疗、从轮椅移至床上。正确的坐位是：患者在椅子上坐直，双足平放在踏板上，两膝关节屈曲90°。最好每15min轮流抬起一侧臀部或用双上肢支撑起身体等方法来缓解坐骨结节的压力。靠背可倾斜的轮椅靠背倾斜后，压力从原来垂直作用在坐骨结节上变为倾斜作用于坐骨结节上方，将使压力大大降低。操作要点见附2。6．搬运法(1)种类：有单人搬运法、双人搬运法、三人搬运法、四人搬运法和转运床或平车法。转运床运送患者操作方法见附3。(2)适应证：单人搬运法适用于体重较轻，且病情允许者；双人搬运法适用于病情较轻，但自己不能活动者；三人搬运法适用于病情较轻，但自己不能活动而体重又较重者；四人搬运法适用于病情危重或颈腰椎骨折等患者；转运床或平车法适用于较远距离运送不能坐起或必须卧床的患者，如从急诊将患者转运至病房、从病房将患者转运至各检查科室和辅助治疗科室或手术室等。(3)方法：采用提升装置避免摩擦力：在体位变化或移动时，如患者不能抬起足够高度，皮肤与粗糙的床罩表面牵拉会产生摩擦力，可采用吊秋千、亚麻布被单等提升装置，将摩擦力降低到最小，或采用正确的搬运操作方法移动患者。四、效果评价环节评价指标包括患者皮肤无发红、擦伤；患者感觉舒适；患者的治疗检查需求得到满足；顺利而安全地完成患者的转运工作。终末评价指标是患者无压疮，或患者的压疮被及时发现，及时上报和处理。五、注意事项1．方法正确、动作轻柔，不损伤皮肤。护士协助患者变换体位时以及将患者移回来头或床尾时，不可拖拉，以免擦伤皮肤。应将患者身体稍抬起再行变换体位。移动体位后，须用软枕垫好背部及膝下，以维持舒适位置。两人协助变换体位时，注意动作协调轻稳，不可用力过猛，防止床头碰伤头部。变换体位时应注意力学原则。2．注意安全四防。(1)防坠床：为患者变换体位时，先移近自己再翻向对侧。(2)防受凉：冬天注意保暖。(3)防病情变化：颅脑手术后，头部翻转过剧可引起脑疝，压迫脑干，导致突然死亡，故一般只能卧于健侧或平卧；颈椎和颅骨牵引的患者，变换体位时不可放松牵引；石膏固定和伤口较大的患者，变换体位后应将患者放于适当位置，防止受压。(4)防脱落：为手术患者变换体位时，护士应先检查敷料，如敷料脱落或被分泌物浸湿，应先处理再变换体位。变换体位时应先将导管安置妥当，变换体位后检查导管是否扭曲，注意保持导管通畅。3．制定体位和翻身计划表。研究证明，大转子和骶骨分别静止不动lh时和2h后，该区域皮肤发红，皮温升高，认为间隔1．5h翻身比传统间隔2h更适合。每隔2～3h翻身一次很少会发生压疮。以时间为基础的翻身计划表，一般翻身间隔为2h，高危者应少于2h翻身一次，使用减压床垫者可延长至4h一次。翻身计划表是以病变为基础的，护士或照顾者应制定一天有关事件的安排表，例如：洗澡、吃饭和其他事件(包括翻身)的执行。如发现皮肤发红或破损应立即报告护士及时处理，并增加变换体位次数。4．脊柱脊髓损伤及脊柱手术患者翻身，应采用轴式变换体位的方法。5．推车时，护士应站在患者头侧，便于观察病情，要注意患者面色、呼吸及脉搏的变化。平车上下坡时，患者应在高处一端，以免引起不适；冬季注意保暖，避免受凉；搬运骨折患者，车上需垫木板，并固定好骨折部位；有输液及引流管，须保持通畅；推车进出门时，应先将门打开，不可用车撞门，以免震动患者及损坏建筑物。附1：30°侧卧位变换体位法目的协助长期卧床和不能自主变换体位的患者变换体位，保持舒适，预防压疮。适应证适用于长期卧床和不能自主变换体位的患者。评估①评估患者的体重及病情、心理状态，确定患者的配合程度。可用单人或双人变换体位法。②②评估环境：环境合适，注意保暖防冻。准备①用物准备：“R”形垫或长形大软枕、方形小软枕。②患者准备：了解变换体位的目的、方法、注意事项及配合要点。操作步骤①核对床头卡，向患者及家属说明目的，以取得配合(在平卧状态下→右侧)。②2名护理人员分别站在患者的两侧。③协助患者头侧向右侧，其两臂放于胸前，右腿伸直，左腿弯曲90°。④右侧护士轻轻将患者肩部和膝部拉向自己，左侧护士轻推患者。⑤左侧护士检查患者皮肤后在其背部摆放“R”形垫或长形软枕，使背部平行斜靠在软枕上，其胸背平面与床面呈30°。⑥双下肢屈曲稍错开，两膝间垫小软垫。⑦为患者盖好棉被，注意保暖。⑧观察患者的反应，询问感受，及时处理用物，洗手消毒，记录。注意事项①变换体位顺序：平卧位→右侧30°，卧位→左侧30°卧位，循环进行，每种体位保持2h。②夜间变换体位时由1人站在患者一侧．轻轻将患者肩部及膝部拉向自己，然后检查皮肤，放软枕。备注(1)单人协助患者侧卧位法：此法适用于体重较轻或可以稍活动身躯的患者。可以使用枕垫和泡沫等调位装置，避免骨性隆起与其他物体直接接触(证据水平=C级)，详见相关章节操作流程。（2)双人协助患者侧卧位法：此法适用于体重较重或病情较重者，详见相关章节操作流程。附2：协助患者坐轮椅活动操作要点目的①护送不能行走但能坐起的患者入院、出院、检查、治疗或室外活动。②帮助患者下床活动，促进其血液循环和体力恢复适应证适用于不能行走但能坐起的患者。评估①患者的意识状态、体重、病情与躯体活动能力。②病损部位与患者合作程度。③环境：地面是否平坦、干燥，周围有无障碍物，室外温度。④检查轮椅性能。⑤患者、护士穿的鞋是否合适。操作目标患者安全与舒适①轮椅各部件完好状态。②坐入、站起轮椅前固定制动闹，坐入轮椅后系安全带。③随时观察患者表情与状态，询问有无不适。④使患者保持良好姿势、体位和身体平衡，无跌倒，运送安全。⑤注意保暖。准备①用物准备：轮椅，根据季节可备毛毯及别针(必要时备软枕)。②患者准备：患者或家属知道轮椅运送的方法和目的，能够主动配合操作。③环境准备：移开障碍物，保证环境宽敞患者从床上移至轮椅操作要点(以右侧瘫痪为倒)操作要点①看医嘱及患者有关信息(体温、体重、病情等)，告知患者坐轮椅的目的、配合方法，征得同意，评估，准备物品。轮椅以30。～45。放在健侧床头，面向床尾，翻起脚踏板，固定轮椅制动闸，防止轮椅滑动。需要毛毯时，将毛毯平铺在轮椅上，使毛毯上端高过患者肩部约15cm。⑦床上变换体位及移动：护士立于患者健侧床沿，指导患者应用健侧肢体功能变换体位。协助患者屈肘，用健手前臂托住患肘，将健腿插入病腿下方，协助患者在身体旋转的同时，用健腿搬动病腿翻向健侧，两膝屈曲，将患者双腿移至床边。⑦协助患者坐起：护士两腿前后稍分开，上腿弯曲向前，下腿稍伸直。护士一手托着患者肩部或腋下，一手按着患者臀部或两膝后方，指导患者向上侧屈头部，护士抬起患者下方肩部，以臀部为轴，旋转成坐位，嘱患者以健侧手掌撑在床面维持坐姿，观察患者反应，协助穿衣及鞋，两脚稳定踏于地面。⑦协助患者站立：指导患者身体稍前倾，健足稍后放置，两足分开平稳地站起。护士面对患者，一侧膝顶住患膝，另一足适当分开，屈膝，下蹲，腰背挺直，护士一手托住患者肘部，一手扶住患者腰背部，指导患者健手揽住护士颈背部，在患者口令下同时站起，并帮助患者调整好中心。⑤安置患者坐入轮椅：护士双足抵住患者双足，用左膝关节顶住患侧膝关节，健手扶住轮椅外侧扶手，患者头躯干前倾，以健侧为中心，健足适当内旋，以健脚站立并以脚为轴转动身体，护士右臂扶住患者腰部，协助患者坐入轮椅中。⑥身体往后坐并靠椅背(必要时垫软枕)，翻下脚踏板，让患者两脚置于其上，将毛毯上端边向外反折10cm围在患者颈部，用别针固定，并用毛毯围裹双臂做成两个袖筒，各用别针目定在腕部，再用毛毯围好上身，用毛毯将双下肢和脚包裹。注意保暖。⑦系好安全带，观察患者反应，松闸。推患者坐轮椅去目的地操作方法操作要点①推行途中指导患者健侧手握住患侧手，随时观察患者