冠状动脉无复流现象的防治

冠状动脉无复流现象的防治武警部队心脏研究所武警部队心血管介入中心罗建平武警总医院心血管内科病人资料毛某，男性，78岁，糖尿病8年，高血压病，高脂血症，吸烟20余年，1年前戒除主因发作性剑突下疼痛4天，于2007年09月18日由门诊以“冠心病急性心肌梗死”收入科。ECG：V1-V5导联ST段抬高0.2mv。肌钙蛋白升高。CAGCAG球囊扩张前冠脉内给予硝酸甘油200ug，欣维宁10ml2.5*15mm球囊扩张球囊扩张后植入支架3.0*24mm植入后造影no-reflow先后冠脉给予欣维宁再10ml、硝酸甘油400ug，异搏定400ug后近端植入支架3.5*14mm植入后造影no-reflow再先后冠脉给予欣维宁10ml、硝酸甘油500ug，异搏定600ug后一、无复流概述无复流现象(no-reflow)是指闭塞的心外膜冠状动脉再通后，心肌组织无灌注的现象。冠状动脉造影表现为血流明显减慢(血流=TIMI2级)，而冠状动脉无残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在。研究发现，无复流是一个随时间而发展的过程，而不仅仅是发生于再灌注当时的急性事件。无复流区面积随再灌注时间延长而增加，部分无复流可发生于再灌注后的24、48小时。另外24小时内部分无复流病例在1个月后行心肌声学造影（MCE）复查时发生无复流逆转，且心脏功能良好。因此，无复流应该是再灌注后的一个动态过程。无复流既可出现在心肌灌注的动物模型上，又可发生在临床上AMI再灌注治疗(包括溶栓和介人)和择期的经皮冠状动脉介人治疗(PCI)中，是并非少见的紧急并发症。Piana等和Abbo等的报道AMIPCI、斑块旋磨和旋切术及大隐静脉桥PCI的无复流发生率最高，分别达11.5%，7.7%和4.5%及4%，常规PCI的发生率仅1%-2%。冠状动脉无复流可产生严重心肌缺血危及患者的生命，甚至发生心血管崩溃立即致死；而且，无复流是由于组织水平无灌注的结果，紧急处理甚为棘手；预后差。Abbo等报道冠状动脉无复流住院病死率和心肌梗死发生率分别高达15%和31%，比未发生无复流的患者高10倍，Ito等也报道AMI无复流者早期心力衰竭更多，恢复期心室扩大和重构更明显。对无复流现象的认识从事研究和介人治疗的心脏病学家对无复流现象的认识存在差异，前者注重组织灌注水平的无复流，而后者则注重其冠状动脉造影下的表现。2001年Eeckhout和Kern将无复流分为实验性、心肌梗死再灌注性和血管性无复流三类，分别是指在动物实验中、AMI在药物和机械方法使冠状动脉再通的情况下和常规PCI中所产生的无复流。Galiuto等又将无复流分为结构性和功能性无复流，前者是由于微血管结构破坏所致，一旦发生不易改善；而后者微血管结构是完整的，但由于其功能障碍(如痉挛和栓塞)导致无复流，是可改善的无复流。无复流产生的病理生理机制还不完全清楚，但其结局是由于微循环损伤或功能障碍使微血管水平血流受阻所致已被公认。二、无复流的病理生理机制可能机制1.微血管结构完整性破坏2.微栓子栓塞3.白细胞聚集4.微血管功能完整性损伤，主要是痉挛所致5.血小板激活6.氧自由基可能机制1微血管结构完整性破坏电镜下发现，无复流区毛细血管内皮肿胀、突出甚至脱落、周边的坏死心肌压迫，使毛细血管及内皮细胞的完整性遭破坏2微栓子栓塞微栓子栓塞在临床血管性和心肌梗死再灌注性无复流发生中起关键作用。主要来源于冠状动脉不稳定病变中的粥样斑块碎片(如胆固醇结晶等)和微血栓，经溶栓或PCI时挤压脱落而致远端微血管栓塞。近年来，PCI中使用远端保护装置，既可回收到血栓和斑块碎片，也能大大减少无复流发生。3白细胞聚集无复流区微血管内大量中性粒细胞积聚。无白细胞的血液再灌注可减轻无复流，提示白细胞聚集及其与内皮细胞间的相互作用，可能也是产生无复流的机制之一。缺血再灌注使心脏交感神经兴奋，由α-受体介导冠状动脉微小动脉系统弥漫痉挛。缺血再灌注损伤使内皮细胞生成NO减少，血管舒张功能减弱，难以拮抗α-受体介导的肾上腺素能血管收缩效应。三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道(KATP)受抑制致冠状动脉痉挛。PCI使血栓碎裂和血小板脱颗粒，释放血栓素A2和5-羟色胺等缩血管因子，引起微血管痉挛。4微血管功能完整性损伤。主要是痉挛所致，可能原因为5血小板激活无复流分为由血小板激活造成微血管阻塞的早期阶段，及随后由于中性粒细胞、自由基释放及细胞水肿造成再灌注损伤的后期阶段。缺血再灌注初起，血小板激活可导致微血栓形成，同时脱颗粒释放血栓素A2和5-羟色胺等缩血管因子，引起微血管痉挛，产生无复流。最近发现即使在无血栓形成的情况下，血小板的激活仍可造成冠状动脉无复流。6氧自由基联合应用超氧化物歧化酶和过氧化氢酶可显著减轻无复流，提示氧自由基参与了无复流的发生。在AMI患者的PCI中，发现冠状静脉窦血中氧自由基水平增高。氧自由基直接作用与毛细血管内皮和心肌细胞膜的通透性引起水肿，也可通过激活炎性细胞浸润引起毛细血管壁和心肌细胞水肿最终造成毛细血管机械性的阻塞。1、临床症状部分病人无症状大部分病人出现胸痛（PCI后0-24h）、严重者即刻出现心衰、低血压、心原性休克、甚至死亡。三、无复流现象的诊断方法2、心肌标志物升高AMI患者再灌注治疗后，抬高的ST段完全回落或无回落可以作为反映心肌灌注或无复流的替代指标，ST段抬高指数减少(=50%)或ST段抬高指数增加(=30%)，对判断微血管灌注或无复流均有较高准确性(81%)。3、心电图经皮冠状动脉介入治疗后原病变部位无夹层、痉挛或阻塞而冠状动脉血流小于心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)II级或心肌灌注(TMP)血流分级0-2级，可以判定无复流。对于冠状动脉血流TIMIIII级的病例，一部分表现为缓慢血流，另一部分为快血流，缓慢血流患者经超声、核素检查后仍可检出无复流病例，提示TIMI血流分级在判定无复流方面存在局限性。4、冠状动脉造影血流分级在传统的TIMI血流分级法基础上用校正的TIMI帧数来评估微循环血流。这是一种较精确的识别技术，较传统的TIMI分级客观、定量、可重复、敏感。造影剂到达指定的冠状动脉远端所需的血管造影帧数越多，血流速度越慢，无复流存在的可能越大。5、校正的心肌梗死溶栓治疗临床试验帧数(CTFC)采用多普勒血流导丝，进行血管内超声检查，测定时相性和平均冠状动脉血流速度；测定绝对冠状动脉血流储备(CFR)指数，若显示冠状动脉血流储备指数下降，收缩期顺向血流速度下降，异常收缩早期逆向血流，舒张期血流速度迅速下降均提示无复流现象。收缩早期逆向血流是具有敏感性和特异性的评估无复流的指标。6、冠状动脉内多普勒血流7、超声心肌声学造影(MCE)将声处理的造影物质(如氟丙烷白蛋白)，其中含高能微泡，从冠状动脉或静脉途径注入，然后做心肌超声检查，受累区无复流灌注反应或心肌内气泡反常持续存在提示无复流现象。目前由于声学造影剂的改进，二次谐波成像技术的应用和心肌声学造影分析方法的进步，心肌声学造影被认为是目前评估活体冠状动脉微循环异常的最有效方法之一。8、冠状动脉内压力测定应用压力导丝测量靶动脉的压力阶差，并计算心肌血流储备分数(FFRmyo)。当有微循环病变存在时，血流储备分数值会升高，此时还应当结合冠状动脉内血流储备分数进行判断。如果血流储备分数值较高而冠状动脉血流储备值低，说明有微血管功能障碍存在。9、其他方法放射性核素运动心肌灌注显像、正电子发射断层和对比增强磁共振显像法，都可用于诊断无复流。四、无复流的危险因素PCI术后是否发生无复流可根据临床特点、冠状动脉造影及冠状动脉内超声结果进行初步判断。研究发现，SVGPCI时，血栓形成、ACS、退化的静脉移植物、溃疡是发生低或无复流的4个独立危险因素，发生SNR的危险分别为：低危(1%-10%)=1个危险因素，中危(20%-40%)2个危险因素，高危(60%-90%)=3个危险因素。AMIPCI时，CAG见高负荷的血栓形成是发生无复流现象的独立预测因素，表现为：IRA完全闭塞处呈切面残端、阻塞近端血栓5mm、浮动血栓存在、阻塞远端造影剂持续淤滞、参考管腔直径(RLD)=4mm、II型病变(IRA不完全阻塞性血栓长度超过RLD3倍)。IVUS见到的有脂质池样图象的大血管也处于发生无复流的高危险。相反，早期再灌注240min、术前TIMI=2级、锥形阻塞，为不发生无复流的独立预测因素。五、无复流的防治预防药物远端保护/血栓抽吸装置（主要用于桥血管PCI和AMI直接PCI）直接支架植入准分子激光消栓药物PCI术前或术中冠状动脉内或外周静脉给药硝酸甘油（Nitroglycerin）腺苷（Adenosine）尼可地尔(KATP通道开放剂)（Nicorandil）维拉帕米（Verapamil）地尔硫卓（Diltiazem）GPIIb/IIIa受体拮抗剂（GPIIb/IIIareceptorantagonist）等均可减少无复流现象的发生。维拉帕米EarlyAdministrationofIntracoronaryVerapamilImprovesMyocardialPerfusionDuringPercutaneousCoronaryInterventionsforAcuteMyocardialInfarctionAMI直接PCI前冠脉内给予维拉帕米改善心肌灌注(CHEST2005;128:2593–2598)目的：ToevaluatetheeffectsoftheadministrationofintracoronaryverapamilbeforetheoccurrenceofnoreflowduringdirectPCI.50patientsreadytoundergodirectPCIwithin12hfromtheonsetofAMIIntracoronaryverapamilwasadministeredimmediatelypriortoballooninflationHadnotreceivedintracoronarycalcium-channelblockerswereenrolledascontrolsubjects.(CHEST2005;128:2593–2598)(CHEST2005;128:2593–2598)TMPG：TIMImyocardialperfusiongrade尼可地尔EffectsofIntravenousNicorandilBeforeReperfusionforAcuteMyocardialInfarctioninPatientsWithStressHyperglycemiaAMI并应激性高血糖病人再灌注治疗前静脉注射尼可地尔的疗效DiabetesCare29:202–206,2006METHODS：Thisstudyconsistedof158consecutivefirstAMIpatientswithstresshyperglycemiawhounderwentPCIwithin24hfromtheonset.Theywererandomlyassignedtoreceive12mgofnicorandil(n=81)oraplacebo(n=77)intravenouslyjustbeforereperfusion.Stresshyperglycemiawasdefinedasabloodglucoselevel10mmol/l(180mg/dl).DiabetesCare29:202–206,2006112157412822010203040506070TIMI3ST恢复50%CTFC尼可地尔组安慰剂组DiabetesCare29:202–206,2006尼可地尔不同给药途径的疗效ImpactofNicorandiltoPreventReperfusionInjuryinPatientsWithAcute