临时救助申请审核审批表

编号：甘肃省城乡居民临时救助申请审核审批表申请人：申请时间：年月日甘肃省民政厅说明（一）受理部门要指导申请人或受委托人准确、详实填写申请表中涉及的相关信息；受理、审核、审批部门要认真调查，如实填写调查审核审批情况，做到严格审核、准确审批、及时救助、落实责任。（二）申请审核审批表后要附申请书原件，申请人户口簿、身份证复印件，家庭经济状况核对证明、家庭收入情况证明和救助对象领取救助时拍摄的照片等现场旁证材料。（三）对遭遇突发事件、意外伤害、重大疾病或其他特殊导致基本生活陷入困境的对象，乡镇（街道）政府或相关管理部门需提供相关有效证明材料；对身患疾病的对象，需提供县级（含县）以上医疗机构出具的医疗诊断书、必要的病史材料复印件，新农合或医疗保险管理机构出具的医疗费用总额收据及补助、报销凭证复印件。（四）对“急难救助”对象应先救助后补办手续，并附现场实施救助的旁证材料，确保救助真实有证、有据可查、及时有效。（五）家庭人口数指一个家庭中长期或半年以上共同生活的成员数。此表一式三份，乡镇（街道）、县级民政部门、救助对象各留存一份。甘肃省城乡居民临时救助申请审核审批表县（市、区）乡镇（街道）村（社区）申请人姓名性别年龄申请人照片家庭人口数联系电话身份证号户籍地址家庭地址申请人类别低保对象（）特困人员（）低收入家庭（）其他（）家庭主要成员基本情况姓名性别与申请人关系工作单位月收入（元）申请理由申请人（签章）：年月日申请人承诺本人愿意接受乡镇（街道）或县级民政部门对家庭收入、家庭生活状况及因遭遇突发事件、意外伤害、重大疾病或其他特殊原因导致基本生活陷入困境，其他社会救助制度暂时无法覆盖或救助之后基本生活情况进行调查核实，并提供真实材料。否则，愿意承担相关责任并自动放弃接受救助的权利。申请人（签章）：年月日调查意见经入户调查，申请人反应情况属实，同意上报。两人以上调查人（签章）：乡镇（街道）负责人（签章）：乡镇（街道）盖章：年月日审核意见经审核，其家庭（本人）符合临时救助条件，建议发放临时救助金元。经办人（签章）：负责人（签章）：单位盖章：年月日审批意见经审查，其家庭（本人）符合临救助条件，批准发放临时救助金元。经办人（签章）：负责人（签章）：单位盖章：年月日救助对象领取救助款物情况救助对象（委托人）于年月日通过（现场/银行）领取临时救助金元。救助对象（委托人）（签章）：救助对象（委托人）联系电话：旁证人（签章）：旁证人联系电话：