疫情调查问卷

居民对新型冠状病毒肺炎认知及心理状况调查表尊敬的先生/女士：您好！这是一项对新冠肺炎流行一般情况的认识、态度和行为改变的调查问卷。本调查结果将应用于新冠肺炎流行期间面临暴露风险居民的心理健康影响干预。请在每个问题的选项的序号上用“√”表示您的选择，在“”填写相应的内容。我们衷心的希望得到您认真和诚实的回答。谢谢您的合作与支持！1.您的性别：○男○女2.年龄○0-10岁○11-20岁○21-30岁○31-40岁○41-50岁○51-60岁○61-70岁○71-80岁○81-90岁○91-100岁3.目前婚姻状况○未婚○已婚○离异○丧偶4.最高学历○小学及以下○初中以及在读○高中以及在读○大学以及在读○硕士以及在读○博士、博士在读及以上5.职业○医护工作者○农民○工人○医学背景相关的学生○非医学背景相关的学生○公司职员○家庭主妇○事业单位○其他_________________6.您目前的所在地是○安徽省○澳门特别行政区○北京市○重庆市○福建省○广东省○广西壮族自治区○贵州省○海南省○河北省○河南省○黑龙江省○湖北省○湖南省○吉林省○江苏省○江西省○辽宁省○内蒙古自治区○宁夏回族自治区○青海省○山东省○山西省○陕西省○上海市○四川省○台湾省○天津市○西藏自治区○香港特别行政区○新疆维吾尔自治区○云南省○浙江省○甘肃省7.现工作地点○城市○近郊○农村8.您目前的身体状况○非常健康○良好○一般○较差对新型冠状病毒的认知9.以下哪些症状属于新型冠状病毒[多选题]□发热□鼻塞流涕□干咳□胸闷□病情逐渐加重，第二周最重□全身乏力，精力不足□其他10.以下哪些情况可能会感染到新型冠状病毒[多选题]□无防护措施下，与患者面对面交谈□无防护措施下，与患者共同进食□无防护措施下，与患者共同乘公交车□接触武汉来的快递书本□食用野生动物□使用武汉发货的合格医用口罩□其他_________________11.以下哪些是正确的防护措施[多选题]□勤洗手□吃熟食□不吃野生动物□出门戴口罩□减少在外暴露时间□其他_________________对新型冠状病毒信息的获取12.第一次了解此次病情的途径是[单选题]*○电视○广播○网站○杂志期刊○社交软件(微信、QQ等)○社交平台(微博、知乎、抖音、豆瓣、快手等)○亲朋好友13.请描述您对以下渠道的信任程度[矩阵单选题]*14.请选择2个您用的最多的关注渠道[排序题，请在中括号内依次填入数字]*[]电视[]广播[]网站[]杂志期刊完全信任小部分不信任大部分不信任完全不信任电视○○○○广播○○○○网站○○○○杂志期刊○○○○社交软件(微信、QQ等)○○○○社交平台(微博、知乎、抖音、豆瓣、快手等)○○○○亲朋好友○○○○[]社交软件（微信、QQ等）[]社交平台（微博、知乎、抖音、豆瓣、快手等）[]亲朋好友15.每天投放在关注新型冠状病毒上的时间○无○偶尔○一般○经常○总是16.每日获取的全部信息中，您接受到的负面信息占比是多少○全部○大部分○一半○少部分○无17.在所有疫情相关信息中，您觉得看到的不实信息占比是多少○全部○大部分○一半○少部分○无对新型冠状病毒的焦虑情况反馈18.自此次疫情以来的两周内，您对以下情况的感受是？完全不会好几天超过一周几乎每天感觉紧张，焦虑或急切○○○○不能够停止或控制担忧○○○○对各种各样的事情担忧过多○○○○很难放松下来○○○○由于不安而无法静坐○○○○变得容易烦恼或急躁○○○○感到似乎将有可怕的事情发生而害怕○○○○