第二章-胸腹腔穿刺.

胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis）是穿刺针经皮肤穿过胸壁，进入胸膜腔，用于抽取胸膜腔内积液、积气、积血，或钳取胸膜组织、胸膜腔内给药等，用于呼吸系统疾病的诊断与治疗技术。胸膜腔：在肺和胸廓之间的腔隙，腔内为负压。特点：密闭不含空气；仅有少量浆液，在呼吸运动时起润滑作用。右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影诊断性穿刺：胸腔积液的性质判断治疗性穿刺：解除大量气体或液体对呼吸的压迫及疾病分期等胸腔药物治疗不合作的病人未纠正的凝血疾病对麻醉药过敏病情危重（心肺功能不全等）穿刺部位皮肤感染无菌胸腔穿刺包、消毒用具；药品：2%利多卡因，安定，0.1%肾上腺素；术者准备无菌手套、戴无菌帽、口罩；另须准备较大容量的容器盛放积液。嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。抽取胸腔积液，常规选点于患侧肩胛线或腋后线第7~8肋间；腋中线第6肋间；腋前线第5肋间。包裹性积液结合影像学或超声检查确定穿刺部位。穿刺抽取胸腔积气，常规于患侧锁骨中线第2肋间进针。确定穿刺部位后，用龙胆紫做标记。操作者先戴口罩、帽子，常规皮肤消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器(气体则排如大气中)，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先作预试，并应准确操作。抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检；胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气；穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应,立即停止抽液，进行其他对症处理。诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压;应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管；出血：损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血；咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血；心动过缓和低血压。腹腔穿刺术腹膜腔穿刺术（abdominocentesis）借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。腹膜为全身面积最大、配布最复杂的浆膜，由间皮及少量结缔组织构成，薄而光滑，呈半透明状。衬于腹、盆腔壁内表面的腹膜称为壁腹膜或腹膜壁层；覆盖腹、盆脏器表面的部分称为脏腹膜或腹膜脏层。脏腹膜与壁腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。明确腹腔积液的性质，协助诊断；适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力；向腹膜腔内注入药物。肝性脑病先兆包虫病妊娠或卵巢囊肿(肿瘤)因既往手术或炎症，腹腔内有广泛粘连、粘连型结核性腹膜炎告之患者或家属腹膜腔穿刺的必要性；测量生命体征，嘱患者排空尿液。无菌腹膜腔穿刺包、消毒用具（碘伏、棉球）。药品：2%利多卡因，安定，0.1%肾上腺素；术者准备无菌手套、戴无菌帽、口罩。患者取坐位或平卧位稍向左侧倾斜；选择左下腹脐与髂前上棘连接线上，中1/3与外1/3相交处为穿刺点操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾；用0.5%利多卡因麻醉至腹膜壁层。术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，引流腹水量每次不超过3000ml，每周不超过3次；放液完毕后，拔出穿刺针，盖上消毒纱布，并用多头腹带围扎12小时。术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理；术后嘱患者平卧，大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。大量放液在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。称为迷路穿刺。