丙泊酚输注综合征

丙泊酚输注综合征CurrentOpinionAnaesthesiology2006,19:404-410LippincottWilliams&Wilkins读书汇报发现1992年，Parke和Stevens首先描述了5例ICU使用丙泊酚镇静的小儿死于代谢性酸中毒和心力衰竭1998年，Bray总结18例小儿死于心动过缓、心跳停搏、代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏肿大和横纹肌溶解基础上提出了丙泊酚输注综合征ParkeTJ,StevensJE,RiceAS,GreenawayCL,BrayRJ,SmithPJ,etal.Metabolicacidosisandfatalmyocardialfailureafterpropofolinfusioninchildren:fivecasereports.BMJ1992;305:613-6.BrayRJ.Propofolinfusionsyndromeinchildren.PaediatrAnaesth1998;8:491-9.1992年至2004年间，有26篇文献先后描述14例成人和24例小儿患者出现丙泊酚输注综合征(PropofolInfusionSyndrome,PRIS)，并研究了相关病理生理1.HannaJP,RamundoML(1998).Neurology50:301–3032.MarinellaMA(1996).Chest38.3.StelowEB,JohariVP.ClinChem46:577–584.KellyDF(2001).Neurosurg95:925–9265.FriedmanJA,MannoE.JNeurosurg96:1161–11626.PerrierND,Baerga-VarelaY.CritCareMed28:3071–30747.CremerOL,MoonsKGM,Bouman.Lancet357:117–118死亡率：82%成人定义丙泊酚持续输注引起的难治性的窦性心动过缓甚至心跳停搏称为丙泊酚输注综合征PRIS是一种少见但非常致命的综合征病理生理骨骼肌和心肌的细胞溶解StelowEB,JohariVP,SmithSA,etal.ClinChem2000;46:577-581病理生理呼吸链脂肪代谢能量供应触发因素病理生理副作用呼吸链(respiratorychain)由一系列的递氢体和递电子体按一定的顺序排列所组成的连续反应体系，它将代谢物脱下的成对氢原子传递给氧生成水，同时生成ATP呼吸链的作用代表着线粒体最基本的功能呼吸链的组成丙泊酚脂肪代谢脂肪负荷可导致血浆游离脂肪酸升高：4mg/kg/h丙泊酚产生2-3g/kg/d脂肪[1]游离脂肪酸是心律失常的高危因素[2,3]高脂血症阻止丙泊酚扩散到作用位点[4]1.WolfAR,PotterF.PaediatrAnaesth2004;14:435-4382.JouvenX,CharlesMA,DesonsM.Circulation2001;104:756-7613.GraySH,RobinsonBH.CritCareMed1998;26:2087-20924.MurrayM.Anesthesiology2001;95:A378脂肪代谢丙泊酚抑制脂酰肉碱脂酰转移酶（CPT-I）、脂酰辅酶A的β碳和呼吸链的结合-------β氧化受抑制，能量供应减少能量供应减少导致心肌和周围肌肉坏死丙泊酚介导的脂肪酸代谢丙泊酚丙二酸单酰辅酶A触发因素儿茶酚胺类：增加丙泊酚血浆清除率，引起镇静深度不够，从而增加丙泊酚输注量[1]糖皮质激素：引起严重肌病和多发神经病，加重PRIS[2]1.MotshJ,RoggenbachJ.Anaesthesist2004;53:1009-10222.VasileB,RasuloF,CandianiA.IntensCareMed2003;29:1417-1425副作用低血压窦性心动过缓负性变力作用心跳停搏机理：丙泊酚抑制心脏β受体和钙通道[1]抑制交感神经和压力传感器[2]-----可导致心衰1.ZhouW,FontenotHJ,LiuS.Anesthesiol1997;86:670-6752.MotshJ,RoggenbachJ.Anaesthesist2004;53:1009-1022低碳水化合物供应低碳水化合物供应导致机体通过脂肪代谢以满足能量需求小儿更易发生PRIS：低糖原存储和脂肪代谢的高度依赖碳水化合物摄取：6-8mg/kg/min可抑制脂肪代谢1.WolfA,WeirP.Lancet2001:357:606-6072.ShortTG,YoungY.Anaesthesiol2003;17-89原发疾病：必需炎症与抗炎细胞因子以及分解和合成代谢持续的不平衡触发因素PRIS蛋白质水解能量需求增加游离脂肪酸增加•肝肿大•循环衰竭•高钾血症•高脂血症•肝酶升高•乳酸血症胸前导联V1、V2导联ST段压低与丙泊酚输注速度相关性被确定VemooyK,DelhassT,etal.HeatRhythm2006;3:131-137典型的临床表现•心律失常•低血压•心衰•少尿•肾衰•酮尿•肉眼血尿诊断标准窦性心动过缓伴（以下一种或一种以上）高脂血症严重脂肪肝代谢性酸中毒（BE−10mmol/L）横纹肌溶解肌红蛋白尿治疗立即停止输注丙泊酚维持血流动力学稳定碳水化合物：6-8mg/kg/min体外膜肺氧合（extracorporealmenbraneoxygenation，ECMO）肾脏替代疗法高危因素气道感染严重头部创伤高剂量长时间镇静低碳水化合物供应血浆儿茶酚胺、糖皮质激素浓度升高48h；5mg/kg/h使用丙泊酚作为镇静药物避免用于监护室儿童（≤16岁）镇静成人：0.3-4mg/kg/h且≤48h监测血液pH、血浆乳酸、肌酐联合用药以减少剂量Drugsafety2103/05/200612:08Page1替代丙泊酚儿童：右旋美托咪啶TobiasJD.PediatrAnn2005;34:636-645吸入麻醉药MeiserA,LaubenthalH.BestPractResClinAnaesthesiol2005;19:523-538小结小结PRIS是一种少见但致命的综合征安全使用：避免用于监护室儿童（≤16岁）镇静成人：0.3-4mg/kg/h且≤48h联合用药和替代药物监测：血液pH值、血浆乳酸、肌酐治疗碳水化合物：6-8mg/kg/min体外膜肺氧合（extracorporealmenbraneoxygenation，ECMO）肾脏替代疗法谢谢